Homem de 58 anos teve um infarto agudo do miocárdio (IAM) há 3 meses, quando foi diagnosticado como hipertenso. Está em uso de losartana 50 mg/dia, sinvastatina 10 mg/dia e AAS 100 mg/dia, com boa tolerância. É sedentário e refere ingestão diária de frituras. Informa pai falecido aos 54 anos por IAM e mãe diabética. Ao exame físico: acantose nigricans cervical, pressão arterial 124/80 mmHg, IMC 33 kg/m², circunferência abdominal 108 cm, ausculta cardiopulmonar fisiológica, sem edemas. Os exames laboratoriais evidenciaram TSH 3,0 uUI/mL (VR: 0,5-5,0 uUI/mL), TGO 38 U/L (VR até 40 U/L), TGP 40 U/L (VR até 41 U/L), glicemia de jejum 98 mg/dL (VR: 70 a 99 mg/dL), colesterol total 224 mg/dL (VR menor que 190 mg/dL), HDL 36 mg/dL (VR maior que 40 mg/dL), LDL 148 mg/dL (VR menor que 50 mg/dL), triglicerídeos 180 mg/dL (VR menor que 150 mg/dL). Assinale a abordagem terapêutica mais adequada para dislipidemia desse paciente:
A sinvastatina em dose de 20 mg/dia é uma estatina de moderada potência (reduz o LDL em 30% a 50%), não atingindo a redução de ≥ 50% necessária para a meta de LDL < 50 mg/dL em pacientes pós-IAM.
Fibratos são indicados prioritariamente quando triglicerídeos estão ≥ 500 mg/dL para prevenção de pancreatite; além disso, a ezetimiba só deve ser associada após otimização da estatina para alta potência.
A rosuvastatina 20 mg/dia é classificada como estatina de alta potência (redução ≥ 50% do LDL-colesterol), terapia de primeira escolha para pacientes de muito alto risco cardiovascular em prevenção secundária.
A dose de 20 mg/dia de atorvastatina é de moderada potência; para atingir alta potência, a dose de atorvastatina precisa ser de 40 mg ou 80 mg/dia.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Dislipidemias
O que decide a resposta
"Teve um infarto agudo do miocárdio (IAM) há 3 meses" e "LDL 148 mg/dL". Ter doença aterosclerótica clinicamente manifesta coloca o paciente na categoria de muito alto risco cardiovascular, cuja meta de LDL-c é < 50 mg/dL (com redução ≥ 50% do valor basal). Como ele está usando dose subótima (sinvastatina 10 mg/dia), a conduta imediata é trocar para uma estatina de alta potência: rosuvastatina 20 a 40 mg/dia ou atorvastatina 40 a 80 mg/dia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta critérios clássicos de síndrome metabólica (obesidade abdominal, hipertrigliceridemia, HDL baixo e acantose nigricans), mas o elemento definidor da conduta lipídica é a prevenção secundária pós-IAM.
Vamos aos números: com LDL atual em 148 mg/dL e meta < 50 mg/dL, precisamos de uma redução de aproximadamente 66% nos níveis de LDL-c.
- –Sinvastatina 20 mg/dia (Opção A): estatina de moderada potência, reduz o LDL em apenas 30% a 50%, insuficiente para atingir o alvo.
- –Fibrato (Opção B): indicado prioritariamente se triglicerídeos ≥ 500 mg/dL pelo risco de pancreatite. Com TG em 180 mg/dL, a prioridade absoluta é o controle do LDL com estatina.
- –Atorvastatina 20 mg/dia (Opção D): dose de moderada potência. Para ser considerada de alta potência, a dose de atorvastatina deve ser de 40 mg ou 80 mg/dia.
- –Rosuvastatina 20 mg/dia (Opção C): estatina de alta potência, capaz de reduzir o LDL em ≥ 50%, sendo a conduta correta.
Por que acontece
A inibição potente da HMG-CoA redutase reduz a síntese hepática de colesterol, o que induz uma super-expressão dos receptores de LDL na superfície dos hepatócitos. Isso acelera o clareamento plasmático das partículas aterogênicas circulantes, estabilizando a placa fibrolipídica coronariana.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025), pacientes de muito alto risco devem receber estatina de alta potência em dose plena:
- –Rosuvastatina 20 a 40 mg/dia ou Atorvastatina 40 a 80 mg/dia.
Se após 4 a 12 semanas com a dose máxima tolerada a meta de LDL < 50 mg/dL não for alcançada, associa-se ezetimiba 10 mg/dia.
O que NÃO fazer: não iniciar fibratos para triglicerídeos na faixa de 150 a 499 mg/dL antes de otimizar a estatina e o estilo de vida, e não prescrever doses baixas ou moderadas de estatinas em prevenção secundária sem contraindicação formal.
Como isso cai nas provas
A dislipidemia pós-evento coronariano costuma ser cobrada como prescrição e escolha de potência de estatinas.
- –Diferencial entre potências de estatinas: estatinas de alta potência (redução ≥ 50% do LDL) são exclusivamente atorvastatina 40-80 mg e rosuvastatina 20-40 mg. Doses menores (ex.: atorvastatina 10-20 mg, sinvastatina 20-40 mg) são de moderada potência (redução de 30-50%).
- –Hipertrigliceridemia isolada vs. mista: o discriminador para uso imediato de fibrato é triglicerídeos ≥ 500 mg/dL (para prevenir pancreatite aguda); abaixo disso (150-499 mg/dL), a prioridade terapêutica continua sendo o LDL e a estatina.
Para memorizar
- –IAM prévio = Muito Alto Risco = meta de LDL < 50 mg/dL e redução ≥ 50%
- –Estatinas de alta potência: Atorvastatina 40-80 mg ou Rosuvastatina 20-40 mg
- –Sinvastatina (qualquer dose) e Atorvastatina 10-20 mg são apenas moderada/baixa potência
- –Ezetimiba 10 mg entra se a meta não for batida com estatina em dose máxima
- –Fibrato só entra de imediato se triglicerídeos ≥ 500 mg/dL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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