O que decide a resposta

"Mulher 72 anos, portadora de Mal de Alzheimer, apresenta desnutrição protéico-calórica por dificuldade progressiva de ingesta de alimentação oral." A necessidade de suporte nutricional por tempo prolongado (> 4 a 6 semanas) em paciente com doença neurológica crônica e trato digestivo funcionante define a indicação de gastrostomia (preferencialmente endoscópica percutânea - PEG).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma doença neurodegenerativa irreversível e progressiva, associada a disfagia, perda ponderal e histórico de broncopneumonias aspirativas prévias. O trato gastrointestinal distal à orofaringe está íntegro e funcionante.

• –Sonda nasoenteral (SNE): é a escolha para suporte de curto prazo (< 4 a 6 semanas). O uso prolongado de sonda nasal traz risco elevado de sinusite, lesão de asa nasal, esofagite e deslocamento frequente por desorientação.
• –Jejunostomia: estaria indicada se houvesse gastroparesia grave documentada, obstrução gástrica/duodenal, refluxo gastroesofágico maciço refratário ou fístula alta. Não há menção a dismotilidade gástrica distal.
• –Esofagostomia: não é utilizada como via de nutrição enteral rotineira.
• –Gastrostomia: permite infusão em bólus (mais fisiológica), melhor conforto, menor taxa de perda inadvertida do acesso e manutenção do aporte nutricional a longo prazo.

Por que acontece

A gastrostomia preserva a função de reservatório gástrico e a liberação de ácido e enzimas, o que possibilita a administração de volumes fracionados em bólus e maior tolerância calórico-proteica. Na demência avançada, a perda do reflexo de deglutição torna a via oral insuficiente e perigosa, tornando o acesso direto ao estômago a melhor alternativa anatômica e funcional.

Conduta

A indicação padrão, segundo as diretrizes da ESPEN (2021) e BRASPEN (2023), para terapia nutricional enteral com previsão > 4 semanas é a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG).

O que NÃO fazer: não manter sonda nasoenteral por meses em paciente com indicação de via definitiva, e não indicar jejunostomia sem antes comprovar intolerância ou impossibilidade anatômica/funcional de uso do estômago. (Nota: a discussão ética e de cuidados paliativos sobre benefícios da PEG na fase muito avançada da demência deve envolver a família, mas tecnicamente a gastrostomia é a via cirúrgica padrão quando se opta pelo acesso enteral prolongado).

Como isso cai nas provas

O tema de suporte nutricional cirúrgico costuma exigir a escolha da via correta (SNE vs. Ostomias vs. Parenteral).

• –Sonda nasoenteral vs Gastrostomia: o discriminador é a previsão do tempo de uso — ≤ 4 semanas indica sonda nasal, enquanto > 4 a 6 semanas indica ostomia (gastrostomia/PEG).
• –Gastrostomia vs Jejunostomia: o discriminador é o esvaziamento gástrico — se o estômago está funcionante e sem obstrução, usa-se gastrostomia; se há gastroparesia grave, fístula gástrica ou obstrução pilórica, indica-se jejunostomia (com infusão exclusivamente contínua).