O que decide a resposta

A tomografia mostra abscesso esplênico de cerca de 6 cm e o detalhe anatômico decisivo é: "multisseptada, com conteúdo líquido espesso e realce periférico". Lesões multisseptadas/multiloculadas e volumosas não são resolvidas por drenagem percutânea simples, tornando a esplenectomia com antibioticoterapia a conduta definitiva indicada.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente jovem usuária de drogas intravenosas que desenvolveu abscesso esplênico, provavelmente por disseminação hematogênica (associada a bacteremia ou endocardite infecciosa oculta por Staphylococcus aureus ou estreptococos).

O diagnóstico diferencial principal da lesão focal esplênica inclui:

• –Infarto esplênico: geralmente tem aspecto cuneiforme/triangular na tomografia com base voltada para a periferia, sem coleção multisseptada espessa ou realce em anel clássico de abscesso bacteriano.
• –Cisto esplênico/pseudocisto: lesão com atenuação hídrica homogênea, paredes finas, sem realce periférico espesso e sem síndrome infecciosa sistêmica associada.
• –Neoplasia esplênica (ex.: linfoma): pode ter áreas de necrose central, mas o contexto de febre aguda, usuária de drogas injetáveis e leucocitose com desvio aponta primariamente para abscesso piogênico.

A definição da conduta passa por avaliar a anatomia da coleção: coleções uniloculadas simples e bem delimitadas podem ser candidatas à drenagem percutânea guiada por imagem; porém, coleções multisseptadas, com múltiplos lóculos e debris espessos, têm altíssima taxa de falha percutânea, exigindo esplenectomia cirúrgica associada à drenagem da loja esplênica e antibióticos sistêmicos.

Por que acontece

O uso de drogas intravenosas propicia bacteremias transitórias recorrentes que colonizam a polpa esplênica. A necrose tecidual e o acúmulo de neutrófilos formam o abscesso; os múltiplos septos de fibrina e tecido inflamatório compartimentalizam o pus, impedindo que um cateter percutâneo esvazie todas as lojas da coleção.

Conduta

Esplenectomia associada à drenagem subfrênica/leito operatório e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro direcionada a cocos Gram-positivos (incluindo cobertura para S. aureus) e bacilos Gram-negativos.

Não indicar drenagem percutânea exclusiva em coleções multiloculadas/multisseptadas, pois os septos impedem o esgotamento completo das câmaras purulentas e aumentam o risco de persistência de sepse abdominal e sangramento esplênico. Lembrar de atualizar a vacinação para bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b) cerca de 14 dias após a cirurgia.

Como isso cai nas provas

Abscesso esplênico costuma cair associado a fatores predisponentes (endocardite infecciosa, imunossupressão, uso de drogas EV, hemoglobinopatias) e questionando o tratamento:

• –Abscesso unilocular e favorável: o discriminador para tentar drenagem percutânea é ser unilocular, com parede bem definida e via de acesso segura sem transfixar pleura/cólon.
• –Abscesso multilocular/multisseptado ou falha percutânea: o discriminador para esplenectomia é a presença de septações múltiplas, lesões múltiplas ou ausência de janela percutânea segura.