O que decide a resposta

"Dois dias depois do procedimento, a paciente refere fezes pretas e mal cheirosas, cerca de 5 episódios, drenagem sanguinolenta pelo dreno e vômitos com sangue." O surgimento de hemorragia digestiva alta (hematêmese e melena) associada a saída de sangue vivo pelo dreno biliar/hepático após instrumentação percutânea do parênquima hepático define o quadro de hemobilia / lesão vascular iatrogênica. O método padrão-ouro para diagnóstico e controle do sangramento arterial hepático é a arteriografia com embolização seletiva.

Raciocínio clínico

Nossa paciente foi submetida a um procedimento invasivo no parênquima hepático (drenagem percutânea de abscesso). Dois dias após, evolui com sangramento gastrointestinal exteriorizado tanto pelo trato digestivo (hematêmese e melena) quanto pelo trajeto do dreno de drenagem.

O que mais poderia ser?

• –Úlcera péptica de estresse: justificaria hematêmese e melena, mas NÃO explicaria a saída de sangue ativo pelo dreno colocado no segmento VIII do fígado.
• –Sangramento varicoso por hipertensão portal: cursa com hematêmese volumosa, mas também não justifica o débito francamente sanguinolento pelo dreno intra-hepático.

A associação temporal direta com a punção/drenagem hepática associada à saída de sangue pelo dreno e pelo trato digestivo sela a comunicação vascular anormal (geralmente pseudoaneurisma de ramo da artéria hepática fistulizado para a via biliar ou para a cavidade do abscesso drenada). O tratamento definitivo e menos invasivo de escolha é a embolização transcateter.

Por que acontece

A passagem da agulha e do dreno através do parênquima hepático pode lacerar ramos da artéria hepática adjacentes às vias biliares ou à loja do abscesso, formando um pseudoaneurisma arterial. Quando a pressão arterial rompe essa estrutura para o sistema biliar ou para o trajeto do dreno, o sangue escoa retrogradamente para o duodeno via papila duodenal (gerando hemobilia com hematêmese e melena) e pelo próprio cateter.

Conduta

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com cristaloide e transfusão de concentrado de hemácias conforme a meta de hemoglobina (Hb ≥ 7-8 g/dL). Estabelecida a suspeita de sangramento arterial hepático ativo pós-procedimento, o padrão-ouro terapêutico é a angiografia hepática com embolização transcateter (TAE) por radiologia intervencionista.

O que NÃO fazer: não se deve tracionar ou retirar o dreno intempestivamente (risco de perder o trajeto ou agravar hemoperitônio) e não se deve indicar laparotomia de urgência como primeira linha antes de tentar o método endovascular, que apresenta taxa de sucesso > 80-90% e menor morbimortalidade.

Como isso cai nas provas

Hemobilia e complicações vasculares hepáticas aparecem como complicação iatrogênica pós-biópsia, CPRE ou drenagem percutânea.

As confusões mais frequentes:

• –Úlcera péptica / Sangramento varicoso: causam HDA clássica, mas o discriminador é o débito sanguinolento concomitante pelo dreno hepático/biliar ou antecedente imediato de manipulação percutânea de vias biliares/fígado.
• –Hemobilia por trauma/iatrogenia vs. Hemorragia digestiva baixa: a presença de melena volumosa e hematêmese confirma origem proximal ao ângulo de Treitz, sendo a tríade de Sandblom (dor em HCD + icterícia + HDA) o discriminador clássico nos enunciados conceituais.