O que decide a resposta

"Ao exame, bom estado geral, afebril (...) dor hipogástrica, à mobilização do colo e à palpação dos anexos" somado a "Usuária de dispositivo intrauterino (DIU) T de Cobre há dois anos". O quadro preenche os três critérios maiores de doença inflamatória pélvica (DIP) em estágio leve (Monif I), sem critérios de gravidade ou indicação de internação.

A regra de ouro para o dispositivo: não se retira o DIU de rotina no início do tratamento; inicia-se a antibioticoterapia ambulatorial e reavalia-se a paciente em 48 a 72 horas.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma DIP não complicada (Monif I: endometrite/salpingite sem peritonite, sem abscesso e sem sepse). O exame físico fecha os critérios clínicos (dor no hipogástrio, dor anexial e dor à mobilização cervical) associados ao corrimento purulento intracervical.

No diagnóstico diferencial:

• –Apendicite aguda: cursa com dor localizada preferencialmente em fossa ilíaca direita e descompressão dolorosa (sinal de Blumberg), sem corrimento cervical purulento associado.
• –Gravidez ectópica: descartada ou diferenciada pelo beta-hCG, habitualmente unilateral e associada a sangramento genital anormal sem febre/secreção purulenta endocervical.
• –Infecção do trato urinário: apresentaria disúria e polaciúria expressivas, sem dor à mobilização do colo uterino.

Definido o diagnóstico de DIP Monif I, a paciente tem indicação de tratamento ambulatorial. A presença do DIU frequentemente gera dúvida, mas as evidências demonstram que mantê-lo durante o início da antibioticoterapia não piora o desfecho clínico nem retarda a cura.

Por que acontece

A DIP resulta da ascensão de patógenos cervicovaginais (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios da microbiota vaginal) pelo canal endocervical até o trato genital superior.

O DIU atua facilitando a ascensão bacteriana principalmente no momento da sua inserção (primeiras 3 semanas); após anos de uso, a infecção decorre do contágio sexual habitual, respondendo à antibioticoterapia sistêmica sem necessidade de remoção mecânica imediata do dispositivo.

Conduta

Esquema ambulatorial padrão pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT de IST, Ministério da Saúde 2022 / CDC 2021):

• –Ceftriaxona 500 mg IM em dose única;
• –Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 14 dias;
• –Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14 dias.

A reavaliação clínica obrigatória ocorre em 48 a 72 horas. Se houver melhora, mantém-se o DIU e conclui-se o esquema. Caso haja piora clínica ou ausência de resposta terapêutica após esse intervalo, indica-se a remoção do DIU e a transição para internação com esquema parenteral.

Não internar pacientes em bom estado geral sem critérios de gravidade e não retirar o DIU antes de iniciar os antibióticos ou sem aguardar a janela de resposta terapêutica. Tratar também as parcerias sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

DIP e conduta frente ao DIU confundem-se tipicamente em dois cenários:

• –Retirada imediata do DIU versus manutenção: a conduta correta é SEMPRE iniciar antibiótico e MANTER o DIU inicialmente, reavaliando em 48-72h. A retirada só ocorre se houver falha terapêutica documentada após esse prazo.
• –Tratamento ambulatorial versus internação hospitalar: o que separa é a presença de abscesso tubo-ovariano/peritonite (Monif II/III), gestação, intolerância oral, sepse ou falta de resposta ambulatorial, que obrigam a internação com ceftriaxona IV/ampicilina-sulbactam + doxiciclina/clindamicina + gentamicina.