O que decide a resposta

"Ulceração isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas e levemente elevadas". A descrição de úlcera única e com base endurecida define o cancro duro da sífilis primária (a dor leve é explicada pelos sinais descritos de infecção secundária). O tratamento padrão de escolha para sífilis primária é penicilina benzatina 2,4 milhões UI, em dose única intramuscular.

Raciocínio clínico

A abordagem das úlceras genitais parte das características macroscópicas da lesão:

• –Sífilis primária (cancro duro): classicamente lesão única, de fundo limpo, bordas delimitadas e base indurada (firme ao toque), indolor (ou pouco dolorosa quando sobreinfectada por bactérias da flora local).
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): lesões tipicamente múltiplas, de base mole, fundo purulento e intensamente dolorosas, frequentemente acompanhadas de linfonodomegalia inguinal que fistuliza por orifício único.
• –Herpes genital: lesões vesiculares agrupadas em base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras rasas, confluentes e muito dolorosas.

A alternativa D está errada porque os testes não treponêmicos (como o VDRL) têm sensibilidade reduzida no início do cancro duro (podem ser negativos nas primeiras 1 a 3 semanas após o surgimento da úlcera). O exame direto (microscopia de campo escuro) é o método direto de escolha na lesão ativa, mas a abordagem clínica preconiza o tratamento imediato na suspeita.

Por que acontece

A penetração do Treponema pallidum na mucosa provoca endarterite obliterante local com infiltrado perivascular rico em plasmócitos. A oclusão dos pequenos vasos gera necrose avascular focal, resultando em uma úlcera indurada na base e indolor pela destruição inicial das terminações nervosas sensitivas locais.

Conduta

Segundo o protocolo do Ministério da Saúde (PCDT IST):

• –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular profunda, administrada em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Coletar teste rápido/sorologias para rastreio de outras ISTs (HIV, hepatites B e C) e convocar parceiros sexuais para tratamento presuntivo.
• –O que NÃO fazer: aguardar resultado de VDRL para iniciar o tratamento ou prescrever azitromicina como primeira linha para sífilis quando não há contraindicação absoluta à penicilina.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as úlceras genitais aparece quase sempre em formato de caso clínico comparativo. As principais confusões:

• –Cancro mole vs. Cancro duro: o cancro mole tem consistência mole, múltiplas lesões, fundo necrótico/sujo e dor intensa; a sífilis tem base endurecida ("cartilaginosa"), lesão geralmente única e fundo limpo.
• –Herpes simples vs. Sífilis: herpes cursa com pródromo (queimação/parestesia) e múltiplas vesículas agrupadas que rompem rapidamente; a sífilis já surge diretamente como pápula que ulcera com base firme.
• –Diagnóstico laboratorial precoce da sífilis: VDRL pode ser falso-negativo nas primeiras semanas da lesão primária; o teste padrão para lesão aberta é o exame direto (campo escuro ou imunofluorescência direta).