Mulher de 28 anos, casada, G1P1, comparece para atendimento em Unidade Básica de Saúde apresentando sangramento vaginal persistente há 40 dias, de pequena intensidade. Relata atrasos menstruais frequentes, com ciclos menstruais 3 vezes ao ano. Teve um parto vaginal há 5 anos, sem intercorrências. No momento, faz uso de preservativo masculino como contraceptivo. Nega fumo ou comorbidades. Nega uso de medicações. Ao exame: normocorada, IMC = 35 kg/m2. Apresenta acne facial e em tronco, além de manchas escuras com textura aveludada em pescoço e axilas. Exame físico ginecológico sem anormalidades. Apresenta, à ultrassonografia transvaginal, volume uterino 100cm3, com eco endometrial medindo 10mm, ovários de aspecto normal, com volumes 11cm3 e 13cm3 à direita e à esquerda, respectivamente. Apresenta exames Hb, Ht, TSH e prolactina recentes de valores normais. Qual conduta é mais adequada para tratar sua queixa?
A metformina melhora a sensibilidade à insulina e tem papel adjuvante metabólico, mas é inferior aos contraceptivos orais combinados para restaurar a regularidade menstrual, controlar o sangramento ativo e tratar manifestações androgênicas.
O progestagênio isolado pode ser usado para proteger o endométrio em pacientes com contraindicação absoluta aos estrogênios, mas não é a primeira escolha, pois não aumenta o SHBG nem trata o hiperandrogenismo tão eficazmente quanto o combinado.
Os AINEs reduzem a perda sanguínea em sangramentos ovulatórios regulares (reduzindo síntese de prostaglandinas endometriais), mas não corrigem a anovulação crônica da SOP nem promovem estabilização endometrial a longo prazo.
O contraceptivo hormonal combinado fornece suporte estrogênico e progestagênico, restabelecendo a regularidade do sangramento por privação, prevenindo hiperplasia endometrial e aumentando a SHBG para controle da acne.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Atrasos menstruais frequentes, com ciclos menstruais 3 vezes ao ano", "acne facial e em tronco, além de manchas escuras com textura aveludada" e "sangramento vaginal persistente há 40 dias, de pequena intensidade". O quadro fecha a tríade clássica de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) com sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O). A primeira linha absoluta para controle do ciclo, proteção endometrial e melhora do hiperandrogenismo em quem não deseja engravidar é a combinação de estrogênio e progestagênio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios de Rotterdã para SOP: anovulação crônica (oligomenorreia), hiperandrogenismo clínico (acne) e aumento de volume ovariano (> 10 cm³), além de estigmas claros de resistência insulínica (acanthosis nigricans e IMC de 35 kg/m²). As causas concorrentes de anovulação secundária já foram afastadas com TSH e prolactina normais.
O que gera o sangramento de 40 dias? Na anovulação crônica, não há formação de corpo lúteo e, portanto, não há produção de progesterona. O endométrio prolifera de forma desordenada e sofre descamações parciais, superficiais e assincrônicas (sangramento de escape por privação/estrógeno contínuo).
Para resolver a queixa ativa, precisamos de duas coisas ao mesmo tempo:
1. Um progestagênio para estabilizar o endométrio e induzir sua descamação cíclica organizada.
2. Um estrogênio para suprimir o eixo gonadotrófico (LH/FSH), reduzir a esteroidogênese ovariana e aumentar os níveis de SHBG (proteína carreadora de esteroides sexuais), diminuindo a fração livre de testosterona e melhorando a acne.
Por que acontece
A ausência de pico de LH e ovulação mantém o endométrio sob estímulo estrogênico sustentado e sem oposição de progesterona. O endométrio cresce até ultrapassar seu suprimento vascular, descamando em fragmentos e causando sangramento arrastado. O contraceptivo combinado bloqueia o eixo hipotálamo-hipófise, atrofia as glândulas endometriais e converte o ciclo em uma perda previsível por privação programada.
Conduta
A Diretriz Internacional de SOP (2023) e o Manual da FEBRASGO preconizam o anticoncepcional hormonal combinado (AHC) oral como a terapia farmacológica de primeira linha para irregularidade menstrual e hiperandrogenismo em mulheres sem contraindicações cardiovasculares e sem desejo gestacional imediato.
Mudanças de estilo de vida (dieta hipocalórica e exercício) devem ser prescritas concomitantemente.
O que NÃO fazer: usar a metformina como monoterapia para sangramento ou queixas androgênicas — ela é reservada como adjuvante no manejo metabólico/glicêmico.
Como isso cai nas provas
- –SOP sem desejo gestacional vs SOP com desejo gestacional: se não quer gestar, a resposta é ACO combinado; se quer engravidar, o padrão-ouro de indução é o letrozol (ou clomifeno).
- –SOP vs causas endócrinas de amenorreia secundária: discriminador é dosar TSH, prolactina e 17-OH-progesterona para excluir hipotireoidismo, prolactinoma e hiperplasia adrenal congênita não clássica.
- –SOP com SUA vs Hiperplasia de Endométrio: mulher jovem com endométrio pouco espessado (10 mm) trata-se clinicamente; biópsia endometrial é indicada apenas com espessamento acentuado (> 12-15 mm) persistente, refratariedade ao tratamento ou fatores de alto risco para adenocarcinoma.
Para memorizar
- –SOP + Sangramento irregular + Não deseja gestar = Estrogênio + Progestagênio combinados
- –Estrogênio do ACO eleva SHBG e derruba o androgênio livre (clareia acne e reduz hirsutismo)
- –Progestagênio antagoniza o estrogênio no endométrio e evita hiperplasia/câncer endometrial
- –Metformina não é primeira linha para controle de ciclo menstrual nem para acne/hirsutismo
- –Critérios de Rotterdã (2 de 3): oligo/anovulação, hiperandrogenismo (clínico/laboratorial) e ovários policísticos (> 20 folículos ou volume > 10 cm³)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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