Mulher de 51 anos, casada, procura atendimento por ondas de calor que ocasionam despertares noturnos há cerca de 6 meses, além de ressecamento vaginal e dispareunia superficial leve. Foi histerectomizada por miomatose há 2 anos, tendo cessado o uso de dienogeste há 1 ano. Tem histórico de tia materna com câncer de mama. Ao exame: PA = 120/75 mmHg, mucosa vaginal hipotrófica, útero ausente. Demais, sem alterações. Traz mamografia, exames séricos e citopatológico de colo uterino atuais normais. A dosagem de FSH foi de 40 mUI/mL. Qual o tratamento mais adequado para essa paciente?
Paciente sintomática na janela de oportunidade e sem útero tem indicação de estrogênio isolado, sendo a via transdérmica vantajosa pelo menor risco tromboembólico.
O progestágeno serve exclusivamente para prevenir hiperplasia e neoplasia de endométrio estimulado por estrogênio; em pacientes histerectomizadas, sua associação é contraindicada por aumentar o risco de câncer de mama sem benefício.
Antidepressivos (como venlafaxina) são opções de segunda linha para quando a TH é contraindicada ou recusada; além disso, reiniciar dienogeste (progestágeno) isolado não trata os fogachos adequadamente e é desnecessário.
Fitoestrogênios têm eficácia clínica inconsistente e inferior ao estrogênio para sintomas vasomotores graves; como a paciente tem indicação e segurança para TH sistêmica, o estrogênio isolado transdérmico trata tanto os sintomas vasomotores quanto os urogenitais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"Foi histerectomizada por miomatose há 2 anos" e "ondas de calor que ocasionam despertares noturnos há cerca de 6 meses". Mulher de 51 anos, dentro da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), com sintomas vasomotores moderados a graves e sem útero: a indicação é estrogênio isolado. Sem endométrio, não há indicação de associar progestágeno.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem indicação clássica de terapia hormonal sistêmica (TH): fogachos que prejudicam o sono e a qualidade de vida, aos 51 anos, com mamografia e rastreios normais. A presença de tia materna com câncer de mama (parente de 2º grau) não contraindica a TH.
O ponto anatômico define o esquema: a única razão biológica para prescrever progestágeno na TH é proteger o endométrio contra hiperplasia e adenocarcinoma causados pelo estrogênio não oposicionado. Como a paciente é histerectomizada por patologia benigna (miomatose), usa-se apenas estrogênio. A via transdérmica é a mais segura quanto ao risco tromboembólico e de eventos cardiovasculares.
Por que acontece
A queda estrogênica pós-menopausa desregula o centro termorregulador hipotalâmico, deflagrando descargas adrenérgicas inapropriadas (ondas de calor). A reposição do estrogênio restabelece a estabilidade do termostato hipotalâmico e melhora simultaneamente o trofismo do epitélio urogenital.
Conduta
Conforme as diretrizes da Febrasgo 2023 e da NAMS 2022:
- –Prescrever estrogênio isolado (ex.: 17-beta estradiol em gel 0,5 a 1,0 mg/dia ou adesivo transdérmico 25 a 50 µg/dia).
- –O que NÃO fazer: prescrever progestágeno para paciente histerectomizada por mioma. A adição desnecessária de progestágeno aumenta o risco relativo de câncer de mama sem trazer nenhum benefício adicional à paciente sem útero.
Como isso cai nas provas
- –Útero presente vs. Útero ausente: com útero exige estrogênio + progestágeno (ou estrogênio + bazedoxifeno); histerectomizada usa estrogênio isolado.
- –Sintomas vasomotores sistêmicos vs. Síndrome Geniturinária da Menopausa isolada: quando há apenas ressecamento/dispareunia sem fogachos, o tratamento é estrogênio tópico vaginal; havendo fogachos associados, a TH sistêmica é a escolha primária (e trata os dois sítios).
- –História familiar de câncer de mama: parente de 1º grau (mãe/irmã) impõe cautela e estratificação de risco, mas parente de 2º grau (tia/avó) não contraindica a TH.
Para memorizar
- –Histerectomizada com fogacho = Estrogênio isolado (via transdérmica preferencial)
- –Paciente com útero = Estrogênio + Progestágeno (proteção endometrial obrigatória)
- –Janela de oportunidade da TH = Idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa
- –Tia com câncer de mama = parente de 2º grau, não contraindica TH sistêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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