O que decide a resposta

A associação entre "episódio de TVP na gestação" e "não consegue lembrar de usar medicação diariamente".

O antecedente pessoal de tromboembolismo venoso contraindica formalmente qualquer método que contenha estrogênio (categoria 4 da OMS). Como a paciente apresenta esquecimento frequente para tomadas diárias, a minipílula oral é descartada, restando como melhor opção entre as alternativas o progestágeno isolado de depósito: o injetável trimestral (categoria 2 da OMS).

Raciocínio clínico

A decisão contraceptiva nesta consulta exige cruzar dois eixos: segurança clínica (risco trombótico) e padrão de uso (adesão).

No diagnóstico diferencial das opções:

• –Anel vaginal e injetável mensal: ambos contêm estrogênio sintético (combinados). O histórico pessoal de TVP eleva o risco de recorrência a níveis inaceitáveis, enquadrando ambos na categoria 4 da OMS (contraindicação absoluta).
• –Desogestrel 75 mcg: é um progestágeno isolado e, portanto, vascularmente seguro (categoria 2 da OMS). Porém, seu formato é de comprimido oral contínuo diário, incompatível com a queixa explícita de esquecimento.
• –Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM): método de progestágeno isolado, seguro no antecedente de TVP (categoria 2 da OMS) e administrado apenas a cada 12 semanas, eliminando a dependência da tomada diária.

Por que acontece

O estrogênio sintético estimula a síntese hepática dos fatores de coagulação (II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz inibidores endógenos como a proteína S e a antitrombina.

Em pacientes com evento trombótico prévio, esse desbalanço hemostático eleva acentuadamente a chance de recidiva; os progestágenos isolados não causam essa ativação pró-trombótica relevante no fígado.

Conduta

Prescrever acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg intramuscular a cada 12 semanas (ou orientar métodos reversíveis de longa duração, como implante de etonogestrel e DIU), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025).

Nunca prescrever anticoncepcionais combinados — seja via oral, injetável mensal, anel vaginal ou adesivo transdérmico — em pacientes com histórico pessoal de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou trombofilias conhecidas.

Como isso cai nas provas

• –Via não oral vs. segurança vascular: o anel vaginal e o adesivo costumam ser colocados como alternativas supostamente "isentas de risco hepático", mas contêm estrogênio e mantêm a mesma categoria 4 para TVP que a pílula combinada.
• –Desogestrel vs. Injetável trimestral: ambos são progestágenos isolados categoria 2, e a escolha entre eles é definida exclusivamente pelo padrão de adesão e via de administração do enunciado.