O que decide a resposta

"Paulo faz uso de testosterona e apresenta amenorreia há 2 anos" somado a "costumam ter práticas de penetração vaginal". A testosterona não é método contraceptivo: mesmo com amenorreia androgênica de longa data, a ovulação esporádica pode ocorrer e a gestação é plenamente possível, exigindo a oferta de métodos que não antagonizem a terapia de afirmação de gênero.

Raciocínio clínico

O atendimento em saúde sexual de homens trans com genitália interna preservada exige desmistificar a falsa equivalência entre amenorreia induzida por androgênios e infertilidade definitiva.

A escolha do método contraceptivo deve respeitar a terapia de harmonização:

• –Métodos não hormonais (DIU de cobre, preservativos peniano e vaginal, diafragma) são plenamente compatíveis e não interferem nos níveis séricos de androgênios.
• –Progestágenos isolados (DIU de levonorgestrel, implante subdérmico, AMPD injetável ou minipílula) são seguros, reduzem o risco de sangramentos por escape e não possuem ação feminilizante.

Por outro lado, métodos combinados com estrogênio são evitados não por contraindicação trombótica formal primária, mas pelo risco de efeitos feminilizantes (como mastalgia e ginecomastia) e disforia de gênero. Já a laqueadura tubária é uma opção legal e válida para nosso paciente, uma vez que a legislação brasileira permite a esterilização cirúrgica por idade isolada, sem exigir filhos prévios.

Por que acontece

A testosterona exógena promove feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, suprimindo o pico de LH/FSH e induzindo atrofia endometrial com amenorreia. No entanto, essa supressão não é constante nem infalível, permitindo ovulações de escape imprevisíveis.

Conduta

Ofertar métodos contraceptivos com foco em métodos de barreira, dispositivos intrauterinos (cobre ou levonorgestrel) e progestágenos isolados (implante ou injetável trimestral), conforme as recomendações da FEBRASGO e dos critérios de elegibilidade da OMS.

Orientar que o preservativo segue indispensável para a profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis (IST).

Não suspender a testosterona nem orientar que a amenorreia dispensa anticoncepção; e não negar procedimentos definitivos caso solicitados, respeitando a Lei nº 14.443/2022 (idade ≥ 21 anos ou pelo menos 2 filhos vivos).

Como isso cai nas provas

Testosterona como contraceptivo: a afirmação de que amenorreia induzida equivale a contracepção eficaz é incorreta — o que separa a resposta é reconhecer o risco real de ovulação de escape e gravidez não planejada.

Legislação de esterilização voluntária: a Lei nº 14.443/2022 reduziu a idade mínima para 21 anos (ou 2 filhos vivos) e aboliu a exigência de consentimento conjugal, o que afasta a restrição de laqueadura pela ausência de filhos.

Métodos hormonais combinados: a preferência por progestágeno isolado ou DIU decorre da prevenção de efeitos feminilizantes e disforia, e não de uma contraindicação absoluta por risco trombótico isolado da associação hormonal.