O que decide a resposta

"Conjunção carnal não autorizada ocorrida há mais ou menos 3h" somada ao histórico de "trombose venosa profunda em gestação anterior". A primeira escolha para contracepção de emergência no protocolo de violência sexual é o levonorgestrel 1,5 mg por via oral em dose única, administrado nas primeiras 72 horas (com eficácia mantida até 120 horas).

O antecedente de trombose venosa não restringe o método: o levonorgestrel isolado em dose de emergência é classificado como categoria 1 da OMS mesmo na presença de fatores de risco cardiovasculares.

Raciocínio clínico

O atendimento à vítima de violência sexual baseia-se em acolhimento imediato, profilaxias de infecções e prevenção da gestação.

O boletim de ocorrência e o exame pericial não são pré-requisitos para o atendimento médico. Condicionar o cuidado ou a prescrição de profilaxias a qualquer trâmite policial viola a legislação vigente e os protocolos assistenciais.

Quanto à contracepção, embora o DIU de cobre seja eficaz na contracepção de emergência convencional, ele é contraindicado como primeira linha no atendimento agudo pós-violência devido ao trauma físico local, dor genital e ao risco aumentado de infecção ascendente em tecidos manipulados sob estresse.

No painel de infecções, a profilaxia antibiótica e antiviral cobre HIV, hepatite B, sífilis, clamídia, gonorreia e tricomoníase. Não existe imunoglobulina ou quimioprofilaxia pós-exposição contra a hepatite C.

Por que acontece

O levonorgestrel em dose única atua retardando ou inibindo o pico de LH, o que impede a ovulação quando administrado antes da fase pré-ovulatória.

Por ser um progestágeno puro administrado em dose pontual, não induz o estado pró-coagulante hepático provocado pelos estrogênios, mantendo perfil de segurança vascular mesmo em mulheres com tromboembolismo prévio.

Conduta

Acolhimento imediato e notificação compulsória (ficha SINAN), conforme o Protocolo do Ministério da Saúde e Febrasgo.

Prescrever nas primeiras 72 horas:

• –Contracepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg VO dose única (ou 0,75 mg a cada 12 h).
• –Profilaxia antirretroviral (PEP HIV): tenofovir (TDF) 300 mg + lamivudina (3TC) 300 mg + dolutegravir (DTG) 50 mg uma vez ao dia, por 28 dias.
• –Profilaxia não viral: ceftriaxona 500 mg IM dose única (gonorreia) + azitromicina 1 g VO dose única (clamídia e cancro mole) + metronidazol 2 g VO dose única (tricomoníase).
• –Profilaxia contra hepatite B: vacina (3 doses) e, se não vacinada ou suscetível, imunoglobulina hiperimune (HBIG) 0,06 mL/kg IM até 14 dias.

Não solicitar autorização judicial, não exigir boletim de ocorrência e não indicar inserção de DIU de urgência no cenário de agressão sexual aguda.

Como isso cai nas provas

• –Doença inflamatória pélvica vs. Inserção de DIU na violência: a inserção de DIU de cobre é excelente opção de emergência após coito consensual desprotegido, mas na violência sexual aguda ela é evitada pelo risco imediato de endometrite e infecção pélvica ascendente por trauma genital e colonização bacteriana recente.
• –Hepatite B vs. Hepatite C na profilaxia pós-exposição: Hepatite B conta com vacina e imunoglobulina humana específica (HBIG); Hepatite C não possui profilaxia pós-exposição nem vacina disponível, exigindo apenas seguimento sorológico (testagem basal e após 6 meses).