Homem de 56 anos, previamente saudável, comparece à emergência com queixa de dor na fossa ilíaca esquerda (FIE) e obstipação progressiva há 4 dias. O paciente não defeca há 2 dias e elimina poucos flatos. Refere ainda 2 episódios de febre 38 graus celsius. Ao exame: bom estado geral, FC 96bpm, abdome algo distendido, RHA diminuídos, flácido a palpação com defesa em FIE, onde se palpa um plastrão. Exames Leucócitos 16000 mm3 e PCR 15 mg/dL. Tomografia mostra distensão colônica moderada, espessamento da parede de sigmoide com borramento discreto da gordura mesocólica adjacente. Sem outros achados. Qual a melhor conduta para esse paciente?
Pacientes em bom estado geral e sem complicações tomográficas não necessitam de internação para antibioticoterapia venosa, e a colectomia eletiva profilática não está indicada após um único episódio não complicado.
A confecção de colostomia proximal é um procedimento cirúrgico invasivo desnecessário, já que o paciente não apresenta obstrução mecânica completa, fístula ou sepse peritoneal.
A cirurgia de Hartmann (resseção do sigmoide com colostomia terminal e sepultamento do coto retal) é reservada para casos de peritonite purulenta/feculenta generalizada (Hinchey III e IV) ou instabilidade grave, não para doença não complicada.
O paciente apresenta diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia), clinicamente estável e em bom estado geral; a conduta de escolha é o tratamento ambulatorial com dieta líquida/branda e antibioticoterapia oral.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Bom estado geral", "sem outros achados" na tomografia além de "espessamento da parede de sigmoide com borramento discreto da gordura mesocólica adjacente". O quadro é de diverticulite aguda não complicada (estágio 0 ou Ia de Hinchey modificada). Sem sepse, sem abscesso e sem pneumoperitônio, a conduta é tratamento clínico conservador ambulatorial com antibiótico oral e ajuste dietético.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta o quadro clássico de diverticulite de sigmoide: dor em fossa ilíaca esquerda, febre baixa e leucocitose.
Para decidir a conduta, a tomografia computadorizada é o divisor de águas:
- –Diverticulite complicada com abscesso ou peritonite difusa (Hinchey Ib a IV): exigiria internação, antibiótico venoso, drenagem percutânea (se abscesso ≥ 3-4 cm) ou cirurgia de urgência (Hartmann/lavagem). A TC afastou coleções e ar livre.
- –Obstrução neoplásica perfurada: descartada pela ausência de lesão estenosante tumoral ou pneumoperitônio.
Como o paciente está em bom estado geral, tolerando via oral e tem apenas acometimento inflamatório pericólico focal, o manejo é estritamente conservador e ambulatorial.
Por que acontece
A obstrução do colo diverticular por fecalito leva à proliferação bacteriana e microperfuração focal. O omento e a gordura mesocólica bloqueiam o processo (formando o plastrão inflamatório), contendo a infecção localmente sem disseminação peritoneal ou formação de grandes coleções, o que permite regressão com antibioticoterapia e repouso intestinal relativo.
Conduta
Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020):
- –Tratamento ambulatorial: dieta líquida/branda sem resíduos associada a antibióticos orais com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios (ex.: Ciprofloxacino 500 mg 12/12h + Metronidazol 500 mg 8/8h ou Amoxicilina-Clavulanato 875/125 mg 8/8h por 7 a 10 dias).
- –Reavaliação clínica em 48 a 72 horas.
- –Colonoscopia de rastreio obrigatória 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo para excluir neoplasia colorretal subjacente.
- –O que NÃO fazer: cirurgia de urgência (Hartmann ou colostomia) ou indicação rotineira de colectomia eletiva após um único episódio não complicado.
Como isso cai nas provas
- –Diverticulite Aguda Não Complicada (Hinchey 0/Ia) versus Complicada com Abscesso (Hinchey Ib/II): o discriminador é a presença de coleção na TC. Sem abscesso = tratamento clínico ambulatorial; abscesso < 4 cm = internação e ATB venoso; abscesso ≥ 4 cm = drenagem percutânea guiada por TC + ATB venoso.
- –Diverticulite Aguda versus Apendicite Aguda: dor e defesa em FIE em adultos/idosos (diverticulite) contra dor epigástrica/periumbilical que migra para FID com Blumberg positivo (apendicite).
- –Diverticulite Aguda com Peritonite (Hinchey III/IV): o discriminador é ar livre na cavidade peritoneal e peritonite difusa, situação que impõe laparotomia exploradora (cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária).
Para memorizar
- –Diverticulite não complicada (TC: só borramento de gordura) + paciente estável = tratamento conservador ambulatorial
- –Dieta líquida/branda + antibiótico oral cobrindo Gram-negativos e anaeróbios
- –Abscesso ≥ 4 cm = drenagem percutânea; peritonite generalizada (Hinchey III/IV) = cirurgia de urgência
- –Cirurgia de Hartmann não tem espaço em crise inicial não complicada
- –Sempre agendar colonoscopia 6-8 semanas pós-crise para descartar câncer
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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