O que decide a resposta

"Polaciúria, disúria e dor lombar há 7 dias (...) pressão arterial de 80x40mmHg, pulso de 144 bpm, sudoréica, frequência respiratória de 23 irpm." A paciente tem foco infeccioso evidente (pielonefrite) associado a sinais de disfunção orgânica e hipoperfusão sistêmica (hipotensão com PAM de 53 mmHg, taquicardia e taquipneia), definindo sepse. O manejo exige a administração de antimicrobiano venoso dentro da primeira hora.

Raciocínio clínico

Nossa paciente gestante abriu quadro de pielonefrite aguda que evoluiu com instabilidade hemodinâmica grave.

Por que não é apenas "pielonefrite" ou "cistite"? O acometimento lombar com febre afasta cistite simples (infecção baixa). E a presença de hipotensão arterial (PA 80x40 mmHg) e taquipneia (FR 23 irpm) ultrapassa o diagnóstico de pielonefrite isolada, configurando sepse pelos critérios de disfunção orgânica aguda secundária à infecção.

Por que ainda não chamamos de choque séptico? Pelos critérios do Sepsis-3, o choque séptico é definido apenas quando a hipotensão persiste e exige vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E o lactato sérico permanece > 2 mmol/L (18 mg/dL) após ressuscitação volêmica adequada com cristaloides. Como a paciente acabou de dar entrada e ainda não recebeu a reposição volêmica inicial, o diagnóstico sindrômico de entrada é sepse com hipotensão.

Por que acontece

A invasão bacteriana do parênquima renal desencadeia liberação maciça de citocinas inflamatórias na circulação sistêmica. Isso gera vasodilatação arteriolar periférica, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma e consequente queda crítica da resistência vascular sistêmica e da pré-carga, manifestando-se clinicamente como hipotensão e taquicardia compensatória.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (2026) e protocolos institucionais de sepse:

• –Iniciar antibiótico de amplo espectro por via endovenosa na primeira hora ("golden hour"), após coleta imediata de duas hemoculturas e urocultura. Em gestantes com sepse de foco urinário, opções empíricas comuns incluem ceftriaxona 1 a 2 g IV ao dia ou piperacilina-tazobactam.
• –Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados ou ringer lactato na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas.
• –Dosagem seriada de lactato arterial.
• –Iniciar noradrenalina em acesso venoso central/periférico se a PAM permanecer < 65 mmHg durante ou após a reposição volêmica.

O que NÃO fazer: postergar o antibiótico para aguardar resultados de exames laboratoriais ou tentar tratamento oral ambulatorial, condutas associadas a aumento exponencial de mortalidade materna e fetal.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque caem frequentemente na diferenciação conceitual entre os estágios clínicos e na definição do tempo de conduta:

• –Sepse vs. Choque Séptico: o discriminador é a resposta à reposição volêmica. Se a hipotensão reverte com volume (30 mL/kg), é sepse; se persistir necessitando de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L após volume, é choque séptico.
• –Choque Séptico vs. Choque Hipovolêmico: o discriminador clínico é a extremidade e o tempo de enchimento capilar; o séptico clássico na fase inicial é distributivo (quente, vasodilatado, pulso amplo), enquanto o hipovolêmico cursa com extremidades frias, vasoconstrição periférica e pulso filiforme.