VSF, 32 anos, primigesta, idade gestacional de 40 semanas, procurou maternidade por dor tipo contração. Na admissão, apresentava altura de fundo uterino de 38 cm, 3 contrações em 10 minutos de 45 segundos de duração, toque vaginal evidenciando colo centralizado e apagado com 4 cm de dilatação, apresentação cefálica fletida em occipito esquerda anterior, no plano zero de DeLee e bolsa das águas íntegras. Três horas após esta avaliação, o exame de toque vaginal encontrava-se sem alterações. Mãe e concepto apresentavam boa vitalidade. A conduta mais adequada é:
A via de parto cesárea não está indicada, pois não há sofrimento fetal e os critérios para distocia refratária não foram preenchidos.
A gestante está com 40 semanas, contrações regulares e dilatação cervical em fase ativa; a alta hospitalar é contraindicada.
A amniotomia precoce ou de rotina não deve ser realizada de forma profilática quando o trabalho de parto e a vitalidade seguem padrão fisiológico aceitável.
A conduta preconizada é a vigilância clínica estrita, com checagem frequente da vitalidade fetal e reavaliação periódica do colo por toque vaginal a cada 2 a 3 horas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Períodos Clínicos e Partograma
O que decide a resposta
"Três horas após esta avaliação, o exame de toque vaginal encontrava-se sem alterações. Mãe e concepto apresentavam boa vitalidade." Três horas sem progressão cervical em fase ativa inicial com vitalidade materno-fetal preservada não autoriza cesariana nem intervenções intempestivas: a conduta é manter a vigilância ativa do trabalho de parto, com ausculta intermitente seriada e reavaliação do toque em intervalos regulares.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é primigesta em fase ativa do trabalho de parto (4 cm de dilatação, esvaecimento completo e dinâmica uterina efetiva). A ausência de evolução da dilatação após 3 horas exige cautela diagnóstica.
O que mais poderia ser feito?
- –Indicar cesariana: incorreto, pois os critérios atuais de distocia exigem tempo maior de parada e comprovação de falha de condução (com ou sem ocitocina/amniotomia), desde que a vitalidade esteja preservada.
- –Liberar para casa: impossível, pois a paciente está em franco trabalho de parto ativo e internada.
- –Amniotomia de rotina: desaconselhada pelas diretrizes se o binômio está bem e a dilatação ainda está em fase inicial de desaceleração.
Portanto, a melhor conduta é manter a monitorização contínua do bem-estar e reavaliar o progresso no tempo oportuno.
Por que acontece
A progressão da dilatação na fase ativa de primigestas pode ter variações de velocidade fisiológicas sem configurar sofrimento fetal. Enquanto a contração mantiver perfusão placentária adequada e os batimentos cardíacos fetais permanecerem normais, o útero precisa de tempo para a adaptação mecânica entre a apresentação cefálica e o canal de parto.
Conduta
Segundo a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde) e a OMS, a assistência ao primeiro período do parto de baixo risco envolve ausculta intermitente dos BCF a cada 15 a 30 minutos (imediatamente após a contração por 60 segundos) e toque vaginal a cada 2 a 4 horas, ou antes se houver indicação clínica. Intervenções como ocitocina ou amniotomia só devem ser indicadas se confirmada distocia funcional verdadeira, e a via de parto cesárea fica reservada para falha de condução ou perda de vitalidade fetal.
Como isso cai nas provas
Trabalho de parto e distocias costumam ser cobrados em formato de tomada de conduta diante do partograma ou do relato do exame físico. Confusões clássicas:
- –Parada secundária da dilatação vs. Fase ativa prolongada: o discriminador é que a parada clássica exige ≥ 2 horas sem modificação da dilatação (ou ≥ 4 horas pelas diretrizes modernas da OMS/ACOG), mas a conduta inicial sempre avalia primeiro a dinâmica uterina e a vitalidade antes de indicar a via alta.
- –Amniotomia terapêutica vs. Amniotomia de rotina: a rotina é contraindicada; a amniotomia só ganha indicação formal se houver hipoatividade uterina comprovada ou necessidade de correção de distocia documentada.
Para memorizar
- –Ausculta intermitente no primeiro período: a cada 15 a 30 minutos
- –Toque vaginal na fase ativa: a cada 2 a 4 horas
- –Vitalidade preservada: não precipitar cesárea por lentidão transitória
- –Amniotomia de rotina é proscrita pelas diretrizes do Ministério da Saúde e OMS
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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