O que decide a resposta

"Assinale a alternativa que traz uma opção de tratamento antidepressivo adequado em idosos." A questão exige identificar o fármaco com perfil de segurança favorável no idoso, evitando medicamentos potencialmente inapropriados pelos Critérios de Beers / STOPP-START. Entre as opções, a trazodona é a única alternativa segura e com indicação clínica pertinente.

Raciocínio clínico

A prescrição de psicofármacos em idosos, especialmente no contexto de síndromes demenciais e sintomas neuropsiquiátricos (SPCD), exige evitar drogas com alta ação anticolinérgica, sedação excessiva ou risco elevado de interações fatais.

• –Diazepam: benzodiazepínico de meia-vida longa, contraindicado pelo risco de quedas, sedação excessiva e declínio cognitivo paradoxal.
• –Amitriptilina: antidepressivo tricíclico com potente ação anticolinérgica, que piora a cognição, induz retenção urinária, constipação e hipotensão postural.
• –Tranilcipromina: inibidor da MAO não seletivo e irreversível, de uso restrito e perigoso pela chance de crises hipertensivas e síndrome serotoninérgica.
• –Trazodona: antidepressivo atípico (antagonista e inibidor de recaptação de serotonina) com baixo perfil anticolinérgico, amplamente utilizado em idosos, inclusive quando há insônia ou agitação associada.

Por que acontece

O envelhecimento reduz a reserva colinérgica central e a depuração hepatorrenal de fármacos lipofílicos. Fármacos com antagonismo muscarínico (como tricíclicos) precipitam delirium e agravam o déficit de memória, enquanto inibidores da MAO perdem a segurança farmacocinética no organismo senescente.

Conduta

Segundo as diretrizes de farmacoterapia no idoso (como os Critérios de Beers 2023 e Diretrizes da SBGG), os antidepressivos de primeira linha para idosos são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (25 a 50 mg/dia) e escitalopram (5 a 10 mg/dia). Quando há insônia proeminente ou necessidade de ajuste comportamental, a trazodona (25 a 100 mg à noite) e a mirtazapina são alternativas adequadas. O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos de meia-vida longa ou tricíclicos de alta potência anticolinérgica (amitriptilina, nortriptilina, imipramina) em pacientes com demência.

Como isso cai nas provas

Geralmente aparece como aplicação direta de critérios de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers / STOPP-START) ou escolha terapêutica no manejo de sintomas neuropsiquiátricos da demência. Confusões recorrentes:

• –Tricíclicos (amitriptilina) vs. ISRS/trazodona: o discriminador é a carga anticolinérgica (tricíclicos causam constipação, retenção urinária e delirium; trazodona/ISRS têm perfil limpo nesse aspecto).
• –Benzodiazepínicos de meia-vida curta vs. longa: embora ambos devam ser evitados, os de meia-vida longa (diazepam, clonazepam) acumulam metabólitos ativos e aumentam exponencialmente o risco de fraturas e quedas no idoso.