Seu Edinaílson, de 60 anos, é trazido para consulta por seus dois filhos: Edberto e Ednardo. Ele vem em cadeira de rodas, mas está com punhos e tornozelos contidos. Segue o relato dos filhos - Papai sempre foi um mecânico de referência aqui no bairro, mas tem dois anos que as coisas desandaram. A gente foi vendo ele ficar cada vez mais magro e não entendia o que estava acontecendo. Depois, o salário começou a diminuir, mas quando a gente perguntava, ele ficava muito irritado. Levamos numa clínica popular, onde ele fez uma bateria de exames para diabetes, pressão, hepatite e até sífilis e HIV, mas nunca deu nada. Ele começou a perder o prazo dos serviços e começou a fazer os serviços pela metade, mas o pior foi que ele começou a destratar todo mundo. Ele sempre foi uma pessoa calma, mas começou a falar palavrão e querer bater nos outros. A gente só foi saber disso depois de um ano, porque ele chegou em casa machucado porque tinha se envolvido em briga. A gente foi na oficina e o dono falou que ele não tinha mais condições de trabalhar. Ele disse que papai começou a urinar no chão do banheiro, que não comia mais e que não se vestia mais direito. Levamos ele para cuidar em casa, mas ele estava muito teimoso e briguento. Não queria comer, não queria tomar banho e não queria se vestir. Estamos levando do jeito que dá, mas quando ele começou a se urinar e se sujar, a gente viu que precisava vir pedir ajuda de novo. Ele não está mais sabendo mexer em dinheiro, não toma mais banho sem ajuda e agora começou a engasgar com a comida. Ele consegue andar e tem força, mas a gente teve que amarrar ele nessa cadeira, porque ele fica querendo pegar nas mulheres, é horrível. Ele lembra da gente, lembra da nossa mãe, lembra dos irmãos, mas a gente não reconhece mais ele. Os filhos trouxeram exames laboratoriais recentes. Não havia alteração endócrino-metabólica significativa, nem hidroeletrolítica ou autoimune. Os exames de rastreamento de ISTs (HIV, sífilis e hepatites) também estavam sem alterações significativas. Ao se aproximar para realizar o exame físico de Seu Edinaílson, ele se mostrava calmo, mas pouco cooperativo. Ele soube dizer o nome completo e reconheceu os filhos. Estava desorientado em espaço. O exame físico não revelou alterações clínicas significantes. Assinale a alternativa com o diagnóstico etiológico mais provável para a síndrome demencial apresentada no quadro.
A Doença de Creutzfeldt-Jakob caracteriza-se por um declínio cognitivo rapidamente progressivo (meses) com mioclonias proeminentes e sinais cerebelares ou extrapiramidais, diferente da evolução de dois anos com predomínio estritamente comportamental deste caso.
A história ilustra com clareza a variante comportamental da Demência Frontotemporal: paciente pré-senil (60 anos), com alteração grave de conduta (desinibição sexual, agressividade, perda de julgamento), enquanto a memória de longo e curto prazo ainda se encontra preservada.
Na Doença de Alzheimer, a alteração cardinal inicial é o déficit de memória episódica recente (esquecimento de fatos novos), com preservação relativa da personalidade e do comportamento nas fases iniciais e intermediárias.
A Demência Vascular tem curso tipicamente em degraus ou associado a eventos cerebrovasculares prévios, cursando precocemente com lentificação psicomotora e déficits motores/focais no exame neurológico, o que não foi descrito no caso.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Ele começou a falar palavrão e querer bater nos outros... fica querendo pegar nas mulheres... Ele lembra da gente, lembra da nossa mãe, lembra dos irmãos, mas a gente não reconhece mais ele." A mudança marcante de personalidade e conduta social com desinibição, perda de tato moral e preservação relativa da memória episódica em paciente com 60 anos fecha o diagnóstico clínico de demência frontotemporal (variante comportamental).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro demencial pré-senil (início aos 58 anos) dominado por sintomas comportamentais: apatia para autocuidado e trabalho, desinibição sexual e social, agressividade e negligência de higiene, contrastando com a preservação da memória de fixação e reconhecimento de familiares.
No diagnóstico diferencial:
- –Doença de Alzheimer: a perda precoce e proeminente é da memória episódica recente, com o comportamento permanecendo relativamente preservado nas fases iniciais.
- –Demência Vascular: costuma apresentar início abrupto, curso flutuante ou em degraus, com déficits neurológicos focais e fatores de risco cardiovasculares evidentes.
- –Doença de Creutzfeldt-Jakob: é uma demência rapidamente progressiva (semanas a poucos meses), classicamente associada a mioclonias, ataxia e padrão periódico no EEG.
Por que acontece
A neurodegeneração atinge seletivamente os lobos frontais e temporais anteriores, que compõem os circuitos corticais responsáveis pelo controle inibitório, adequação social, julgamento moral e funções executivas. Como as estruturas hipocampais e temporais mediais são poupadas no início da doença, a fixação de memórias permanece intacta, enquanto o "freio social" do indivíduo é destruído.
Conduta
O manejo foca em suporte não farmacológico (adaptação ambiental, suporte familiar/cuidadores) e controle sintomático dos distúrbios de comportamento. Para desinibição, impulsividade e agressividade, a primeira linha farmacológica inclui inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina ou citalopram; em casos refratários com risco físico, podem ser usados antipsicóticos atípicos em baixas doses (ex.: quetiapina). O que NÃO fazer: nunca prescrever inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina), pois eles não têm benefício na DFT e frequentemente pioram a agitação e os sintomas comportamentais.
Como isso cai nas provas
A demência frontotemporal costuma ser cobrada pelo contraste clássico entre alteração comportamental precoce versus preservação da memória. Duas confusões recorrentes:
- –Doença de Alzheimer: o discriminador é a memória episódica, que é o primeiro domínio afetado no Alzheimer, enquanto na DFT comportamental o paciente lembra de fatos e familiares, mas perde a cognição social e o juízo crítico.
- –Transtorno Psiquiátrico Primário (Depressão Maior / Mania de início tardio): o discriminador é o declínio funcional progressivo com prejuízo nas atividades instrumentais de vida diária associado a atrofia lobar focal na neuroimagem estrutural (ressonância magnética).
Para memorizar
- –Idade de início mais jovem (< 65 anos) + alteração precoce de personalidade/comportamento = Demência Frontotemporal
- –Desinibição, hiperoralidade, perda de empatia e apatia com memória preservada = variante comportamental da DFT
- –Neuroimagem mostra atrofia assimétrica de lobos frontais e/ou temporais
- –Inibidores da colinesterase são CONTRAINDICADOS (podem piorar a agitação)
- –Tratamento sintomático dos impulsos: ISRS em primeira linha
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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