O que decide a resposta

"A mãe faleceu há um ano por tuberculose" somado a "inapetência, perda ponderal progressiva, tosse seca, palidez e febre (...) há quatro meses" e "desnutrição grave". Na conta do sistema de pontuação do Ministério da Saúde para tuberculose na criança, a soma dos pontos clínicos (+15), do contato intradomiciliar recente (+10) e da desnutrição grave (+5) já totaliza 30 pontos, definindo o diagnóstico de tuberculose possível e autorizando o início imediato do tratamento.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças é eminentemente clínico-epidemiológico porque a doença na infância é paucibacilar e crianças menores raramente expectoram escarro de forma espontânea.

• –O que afasta a necessidade de aguardar exames bacteriológicos: a baciloscopia de escarro espontâneo tem baixíssimo rendimento e não deve postergar a conduta em uma criança com 30 pontos e desnutrição grave.
• –O que afasta infecção latente da tuberculose (ILTB): a paciente não é uma assintomática com contato prévio; ela tem sintomas sistêmicos e respiratórios floridos há 4 meses com alteração na ausculta pulmonar.

Com pontuação ≥ 30 pontos no escore do Ministério da Saúde, a conduta mandatória é iniciar o esquema terapêutico (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida - RHZ) ajustado ao peso.

Por que acontece

Na criança, a carga bacilar nas lesões pulmonares é baixa (paucibacilar) e a tosse não costuma ser produtiva, o que torna o escarro espontâneo negativo ou inviável de obter. Por isso, a validação de escores clínicos, radiológicos e epidemiológicos substitui a dependência do isolamento microbiológico nessa faixa etária.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Iniciar o esquema básico pediátrico (RHZ) em doses ajustadas por faixa de peso por 2 meses (fase de ataque), seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses (fase de manutenção).
• –Notificar o caso no SINAN e convocar os demais contactantes domiciliares para investigação.
• –O que NÃO fazer: atrasar o início do tratamento aguardando exames complementares de difícil coleta em criança com pontuação que já fecha indicação de tratamento, sob risco de evolução desfavorável da desnutrição e da infecção.

Como isso cai nas provas

• –Apresenta-se como caso clínico pediátrico com tosse prolongada e história de contato com adulto bacilífero, exigindo aplicação do sistema de escore do Ministério da Saúde.
• –Confunde-se com Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): o discriminador é a presença de sintomas e repercussão clínica (tosse > 2 semanas, perda de peso, febre), que caracterizam doença ativa (escore ≥ 30 pontos) e contraindicam monoterapia profilática com Isoniazida ou Rifampicina.
• –Confunde-se com investigação microbiológica clássica do adulto: no adulto busca-se baciloscopia ou teste rápido molecular (TRM-TB); na criança, a negatividade ou impossibilidade da amostra não exclui o diagnóstico pelo escore.