Durante a visita domiciliar à Dona Benzarina, a Dra. Tatiana tem acesso ao relatório de alta, que indica neoplasia maligna de mama localmente avançada e com metástase óssea de arcos costais. Há Tramadol prescrito, em dosagem máxima de 400mg/dia. Em exame físico, a paciente se encontra em estado geral regular, emagrecida, consciente, orientada e com fasceis de dor. A família refere estar administrando a prescrição corretamente, mas a paciente refere dor intensa. Assinale a alternativa que corresponde à conduta correta diante do sintoma de dor.
Codeína e tramadol são ambos opioides fracos (degrau 2); associar dois opioides do mesmo degrau ou mecanismo similar apenas eleva o risco de efeitos adversos (náuseas, sedação, constipação) sem ganho de eficácia analgésica.
A paciente já se encontra na dose máxima diária de tramadol (400 mg/dia) e permanece com dor intensa; a conduta preconizada pela OMS é avançar para o degrau 3 da escada analgésica, substituindo o opioide fraco por um opioide forte (morfina).
Embora a dipirona possa ser utilizada como adjuvante não opioide, mantê-la associada a um opioide fraco que já atingiu dose máxima não é suficiente para controlar a dor classificada como intensa; há necessidade mandatória de escalonamento para opioide forte.
Não se deve associar tramadol (opioide fraco) com morfina (opioide forte); a conduta correta é a substituição do fraco pelo forte para evitar competição por receptores opioides e toxicidade aditiva.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Manejo da Dor
O que decide a resposta
"Há Tramadol prescrito, em dosagem máxima de 400mg/dia" associado a paciente com "dor intensa" e metástase óssea. A falha do opioide fraco em dose teto (degrau 2 da escada analgésica da OMS) para controlar dor moderada a grave impõe a progressão para o degrau 3: substituição por opioide forte, sendo a morfina a droga de primeira escolha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta dor oncológica mista (somática por metástase óssea e visceral/neuropática) refratária ao degrau 2 da OMS. O tramadol já atingiu a dose máxima diária de 400 mg/dia, além da qual há apenas aumento exponencial de efeitos adversos (como convulsões e síndrome serotoninérgica) sem ganho analgésico por efeito teto.
Por que não associar codeína ou morfina ao tramadol? Porque não se associam dois opioides (sejam dois fracos ou um fraco com um forte); eles competem pelos mesmos receptores mu (µ), aumentando a toxicidade sem somar eficácia.
Por que não apenas associar dipirona? A dipirona pode até ser um adjuvante útil, mas a paciente mantém dor intensa em dose teto de opioide fraco, o que exige obrigatoriamente a troca para um opioide forte no degrau 3.
Por que acontece
Opioides fracos como o tramadol possuem efeito teto analgésico e atuam como agonistas parciais/fracos de receptores µ acoplados à inibição da recaptação de serotonina/noradrenalina. Quando a estimulação nociceptiva supera a eficácia intrínseca do fármaco, apenas agonistas puros de alta potência (como a morfina), que não possuem teto terapêutico intrínseco, conseguem restaurar a analgesia.
Conduta
Conforme as diretrizes da OMS e da ESMO para Dor Oncológica: suspender o tramadol e iniciar morfina por via oral, titulando a dose (dose inicial usual de 5 a 10 mg a cada 4 horas em pacientes virgens de opioide forte ou convertendo equianalgesia, com doses de resgate para dor incidental de 10% a 1/6 da dose diária total). Deve-se sempre associar profilaxia de constipação com laxativo estimulante (como lactulose ou óleo mineral + bisacodil) e adjuvantes para dor óssea (como bisfosfonatos ou radioterapia paliativa, quando indicados).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como aplicação prática da escada analgésica da OMS em dor crônica/oncológica. As principais confusões são:
- –Degrau 2 vs. Degrau 3: a confusão ocorre ao tentar aumentar a dose do opioide fraco além da dose máxima (400 mg/dia para tramadol e 360 mg/dia para codeína); o discriminador é que, ao atingir o teto com dor persistente, a única conduta correta é trocar para opioide forte (morfina, metadona, fentanil).
- –Associação de opioides: a alternativa tenta induzir a prescrição conjunta de opioides; o discriminador conceitual é que nunca se associam dois opioides simultaneamente para dor crônica de base.
Para memorizar
- –Tramadol tem dose teto de 400 mg/dia; atingiu o teto com dor persistente → subir de degrau
- –Degrau 2 da OMS falhou → substituir por morfina (degrau 3)
- –Regra inviolável da OMS: nunca associar dois opioides
- –Todo paciente em uso contínuo de opioide deve receber laxativo profilático
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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