O que decide a resposta

"Em algumas populações específicas de alto risco de adoecimento por tuberculose, pode corresponder à pessoa com presença de tosse de qualquer duração." A definição de sintomático respiratório não é estática: na população geral adotamos o corte de tosse ≥ 3 semanas (seja seca ou produtiva), mas em grupos de maior vulnerabilidade — como pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e contatos de casos de TB — qualquer tempo de tosse impõe investigação imediata.

Raciocínio clínico

A busca ativa tem critérios estratificados pelo risco individual e coletivo de transmissão:

• –Na população geral, busca-se tosse por 3 semanas ou mais, independentemente de ser seca ou produtiva (eliminando as alternativas A e B, que restringem ao tipo de secreção).
• –Em populações privadas de liberdade, indígenas e pessoas em situação de rua, o limiar cai para tosse ≥ 2 semanas.
• –Em PVHIV e contatos domiciliares, qualquer duração de tosse (ou outros sintomas cardinais como febre, perda de peso e sudorese noturna) já qualifica o indivíduo para coleta de exames.

A investigação diagnóstica inicial na UBS baseia-se prioritariamente no TRM-TB (Teste Rápido Molecular para Tuberculose) ou na baciloscopia; a radiografia de tórax é método complementar, não obrigatório para iniciar a busca ativa no primeiro contato.

Por que acontece

Pacientes imunocomprometidos (como PVHIV com contagens baixas de linfócitos T CD4+) não formam granulomas caseosos clássicos e podem apresentar apresentações atípicas, oligosintomáticas ou rapidamente progressivas. Reduzir o tempo de corte de tosse para "qualquer duração" nesses grupos aumenta a sensibilidade da busca ativa antes que ocorra disseminação grave.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Para o sintomático respiratório identificado: solicitar preferencialmente TRM-TB (1 amostra de escarro) ou baciloscopia direta de escarro (2 amostras: uma na primeira consulta e outra na manhã seguinte).
• –Se TRM-TB positivo com sensibilidade à rifampicina preservada: iniciar o esquema básico com RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por 2 meses, seguido de RH por 4 meses (total de 6 meses).
• –O que NÃO fazer: postergar a coleta de escarro aguardando agendamento de radiografia de tórax ou prescrever fluoroquinolonas empiricamente para quadros respiratórios indiferenciados, o que mascara a tuberculose e gera resistência.

Como isso cai nas provas

A busca ativa do sintomático respiratório costuma ser cobrada por meio da diferenciação de pontos de corte por subpopulação. Confusões clássicas:

• –Sintomático respiratório na população geral vs. populações vulneráveis: na população geral o critério é tosse por ≥ 3 semanas; em indígenas, população carcerária e pessoas em situação de rua o corte é de ≥ 2 semanas; em PVHIV é qualquer duração de tosse.
• –Tipo de tosse: a definição do Ministério da Saúde engloba tosse seca ou produtiva indistintamente, nunca apenas uma delas.
• –Investigação inicial de TB ativa vs. Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): na investigação ativa de sintomáticos o método de escolha é microbiológico/molecular (TRM-TB ou baciloscopia); na triagem de ILTB em assintomáticos utilizam-se PPD (prova tuberculínica) ou IGRA.