O que decide a resposta

"Início súbito de febre, artralgia múltipla, queda de estado geral, nódulos e placas eritematosos difusos dolorosos" associados a piora neurológica aguda. O aparecimento de nódulos inflamatórios dolorosos associados a sintomas sistêmicos define o eritema nodoso hansênico (Reação Tipo 2). A presença de neurite aguda ("sensação de dor em choque", perda motora) torna obrigatório o uso de corticoide sistêmico (Prednisona 1 mg/kg/dia), associado à profilaxia de estrongiloidíase e analgésico adjuvante para dor neuropática.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma emergência dentro do seguimento da hanseníase: um estado reacional.

• –Reação Tipo 1 (reversa): decorre de hipersensibilidade celular (tipo IV) e cursa com reativação e edema das lesões pré-existentes e neurite, mas não causa surtos de nódulos eritematosos dolorosos difusos nem sintomas sistêmicos marcados (febre, artralgia importante).
• –Reação Tipo 2 (eritema nodoso hansênico): decorre de deposição de imunocomplexos (tipo III), manifestando-se tipicamente com nódulos dérmicos dolorosos e manifestações sistêmicas.

Embora a talidomida seja a droga de escolha para o eritema nodoso cutâneo isolado, quando há acometimento de nervos periféricos (neurite) ou orquite/irite associadas, a prednisona (1 mg/kg/dia) é a medicação obrigatória para evitar sequelas motoras e sensitivas permanentes. Pelo uso de corticoide em dose imunossupressora, a profilaxia para estrongiloidíase é mandatória para evitar hiperinfecção disseminada. A amitriptilina atua no controle da dor neuropática.

Por que acontece

A reação tipo 2 é mediada por imunocomplexos circulantes e níveis elevados de TNF-alfa contra grande quantidade de antígenos bacilares fragmentados durante o tratamento. Quando esse processo inflamatório atinge o epineuro e perineuro, ocorre edema intraneural em compartimento fechado, gerando isquemia neural, dor paroxística ("choque") e déficit motor agudo.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Prednisona 1 mg/kg/dia por via oral com desmame lento após melhora do quadro neural.
• –Profilaxia para estrongiloidíase (ivermectina 200 µg/kg dose única ou albendazol 400 mg/dia por 3 dias) antes ou no início do corticoide em dose alta.
• –Controle de dor neuropática com amitriptilina (25 a 75 mg/dia) ou gabapentinoides.
• –Encaminhamento ao centro de referência para acompanhamento conjunto e monitorização da função neural (teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein).
• –O que NÃO fazer: prescrever talidomida isolada quando há neurite aguda ativa, pois ela não possui eficácia comprovada na reversão do dano neural.

Como isso cai nas provas

Estados reacionais em hanseníase costumam ser cobrados pela diferenciação clínica e pela indicação precisa da medicação:

• –Reação Tipo 1 vs. Tipo 2: a Tipo 1 exacerba lesões prévias sem febre importante; a Tipo 2 cursa com novos nódulos dolorosos subcutâneos, febre e sintomas sistêmicos.
• –Talidomida vs. Prednisona na Reação Tipo 2: a talidomida trata o componente cutâneo e sistêmico, mas a presença de neurite, orquite, iridociclite ou glomerulonefrite exige obrigatoriamente prednisona.