Em seu turno de demanda espontânea na sua UBS, você atende Cleodécio, de 54 anos, que refere estar fazendo uma consulta de retorno. Ele relata que “o pé esquerdo está morto, o olho esquerdo está muito seco e há manchas na pele” e traz o resultado de um exame de baciloscopia de raspado intradérmico para pesquisa de BAAR que foi solicitado por outro médico. O resultado do exame é negativo. Em seu exame físico, apresenta face infiltrada e madarose. Há oito lesões papulares escuras, endurecidas, não dolorosas e não pruriginosas em tórax, dorso e membros inferiores. Em membro inferior esquerdo, você observa espessamento do nervo fibular comum. O exame dermatoneurológico mostra alteração de sensibilidade em face, região medial do antebraço à direita, região lateral da perna esquerda e dorso de pé esquerdo. A avaliação de funções motoras evidencia garra ulnar à direita e perda da dorsiflexão de pé esquerdo. Para fins de conduta terapêutica, qual classificação funcional da Hanseníase de Cleodécio e por quanto tempo a Poliquimioterapia Única (PQT-U) deve ser adotada?
Embora o paciente seja de fato multibacilar devido ao número de lesões cutâneas (> 5), o tempo de tratamento para a forma multibacilar é de 12 meses, não 6 meses; a baciloscopia negativa não reduz o tempo terapêutico quando os critérios clínicos para MB são preenchidos.
O paciente apresenta 8 lesões de pele (critério > 5 lesões) e múltiplos troncos nervosos acometidos, o que define a classificação operacional como Multibacilar (MB), exigindo 12 doses supervisionadas de PQT-U em até 18 meses (12 meses de tratamento).
A baciloscopia de raspado intradérmico negativa não classifica o paciente como paucibacilar na presença de > 5 lesões cutâneas ou de múltiplos troncos nervosos periféricos lesados.
O paciente é classificado operacionalmente como Multibacilar (e não Paucibacilar) exatamente pelo número de lesões (> 5) e pelo acometimento neural múltiplo, devendo realizar o tratamento por 12 meses.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Hanseníase
O que decide a resposta
"Há oito lesões papulares escuras" e múltiplos nervos acometidos. A conta operacional é direta: > 5 lesões de pele define classificação Multibacilar (MB), independentemente do resultado do raspado intradérmico. Para casos multibacilares, a Poliquimioterapia Única (PQT-U) dura 12 meses (12 cartelas supervisionadas em até 18 meses).
Raciocínio clínico
Na hanseníase, a classificação operacional para fins de tratamento não depende exclusivamente da baciloscopia. A baciloscopia negativa não transforma um paciente com alta carga de lesões em paucibacilar (PB). Os critérios operacionais do Ministério da Saúde dividem os pacientes em:
- –Paucibacilar (PB): até 5 lesões de pele E apenas 1 tronco nervoso acometido E baciloscopia negativa (quando realizada).
- –Multibacilar (MB): > 5 lesões de pele OU > 1 tronco nervoso acometido OU baciloscopia positiva.
Nosso paciente tem 8 lesões cutâneas, acometimento de múltiplos troncos nervosos (nervo fibular comum com perda de dorsiflexão e nervo ulnar com garra) e sinais de infiltração difusa (madarose e face infiltrada). Ele preenche múltiplos critérios de multibacilaridade, recebendo o esquema MB por 12 meses.
Por que acontece
A baciloscopia de raspado intradérmico tem sensibilidade limitada e pode resultar negativa mesmo em pacientes com formas dimorfas (borderline) ou quando a coleta não abrangeu os sítios de maior infiltração. Por isso, a clínica sempre é soberana para a classificação operacional do Ministério da Saúde e da OMS.
Conduta
Conforme as Diretrizes para Vigilância, Atenção e Eliminação da Hanseníase do Ministério da Saúde:
- –Prescrever PQT-U Multibacilar: Rifampicina (600 mg/mês supervisionada), Clofazimina (300 mg/mês supervisionada + 50 mg/dia autoadministrada) e Dapsona (100 mg/dia autoadministrada).
- –Duração: 12 doses mensais supervisionadas a serem concluídas em até 18 meses.
- –O que NÃO fazer: jamais encurtar o tratamento para 6 meses ou classificar como PB baseando-se unicamente na baciloscopia negativa quando houver > 5 lesões ou múltiplos nervos espessados/comprometidos.
Como isso cai nas provas
Hanseníase costuma ser cobrada pela classificação operacional e indicação do tempo de PQT. As bancas frequentemente tentam confundir:
- –Hanseníase Paucibacilar vs. Multibacilar: o discriminador absoluto é o número de lesões cutâneas (≤ 5 lesões = PB; > 5 lesões = MB) e número de troncos nervosos acometidos (≤ 1 tronco = PB; ≥ 2 troncos = MB).
- –Baciloscopia negativa em paciente oligossintomático vs. polissintomático: o discriminador é que a baciloscopia positiva torna o caso MB, mas a baciloscopia negativa não anula os critérios clínicos de MB.
- –Lesões cutâneas de Hanseníase vs. Sífilis secundária/terciária: o discriminador da hanseníase é a perda precoce de sensibilidade térmica/dolorosa na mancha e o espessamento de troncos nervosos periféricos.
Para memorizar
- –Paucibacilar (PB): até 5 lesões de pele, no máximo 1 nervo acometido, baciloscopia negativa → 6 meses de PQT-U (6 cartelas em até 9 meses).
- –Multibacilar (MB): > 5 lesões de pele OU > 1 nervo acometido OU baciloscopia positiva → 12 meses de PQT-U (12 cartelas em até 18 meses).
- –Baciloscopia negativa NÃO descarta forma multibacilar se o critério clínico (lesões/nervos) estiver presente.
- –Esquema PQT-U padrão adulto: Rifampicina + Dapsona + Clofazimina para todos (o que muda entre PB e MB é o tempo de tratamento: 6 vs. 12 meses).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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