O que decide a resposta

"A incidência de adenocarcinoma esofágico vem aumentando nas últimas 4 décadas". O fator etiológico central por trás dessa transição epidemiológica é a obesidade, que funciona como o principal catalisador da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e do esôfago de Barrett, precursor direto deste subtipo tumoral.

Raciocínio clínico

O câncer de esôfago se divide em dois grandes tipos histológicos: o carcinoma espinocelular (CEC) e o adenocarcinoma.

• –O CEC predomina no terço superior e médio, tendo como causas clássicas o etilismo, o tabagismo e o consumo de líquidos em temperaturas elevadas; sua incidência vem diminuindo no Ocidente pelo declínio do tabagismo.
• –O adenocarcinoma situa-se no terço distal e na junção esofagogástrica. Ele surge quase que invariavelmente a partir do epitélio metaplásico do esôfago de Barrett, consequência de anos de agressão péptica e biliar por DRGE.

O aumento expressivo do índice de massa corporal da população nas últimas décadas elevou os casos de DRGE sintomática e não sintomática, explicando a escalada dos casos de adenocarcinoma esofágico.

Por que acontece

A adiposidade central aumenta a pressão intra-abdominal, alterando o gradiente pressórico na transição esofagogástrica e favorecendo o relaxamento do esfíncter esofágico inferior e a formação de hérnias de hiato. A agressão ácida crônica lesa o epitélio escamoso, que sofre metaplasia intestinal (esôfago de Barrett), cuja instabilidade genômica pode evoluir por displasias até o adenocarcinoma invasivo.

Conduta

Segundo a diretriz da American College of Gastroenterology (ACG 2022), a prevenção do adenocarcinoma esofágico foca no controle da DRGE, perda de peso e rastreamento seletivo de esôfago de Barrett em homens com sintomas crônicos de DRGE (≥ 5 anos) e múltiplos fatores de risco (obesidade visceral, idade ≥ 50 anos, tabagismo prévio).

• –Diante de esôfago de Barrett confirmado: vigilância endoscópica com biópsias protocolares (protocolo de Seattle).
• –Diante de displasia de alto grau: terapia de erradicação endoscópica (ablação por radiofrequência ou ressecção mucosa).
• –O que NÃO fazer: Não realizar rastreamento endoscópico indiscriminado na população geral sem sintomas ou sem fatores de risco para DRGE crônica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na comparação entre os dois subtipos de câncer esofágico. Duas confusões clássicas:

• –Carcinoma Espinocelular (CEC): fator de risco são tabagismo, etilismo e bebidas escaldantes; acomete terço superior e médio. Discriminador: o adenocarcinoma acomete terço distal e decorre de refluxo e obesidade.
• –Adenocarcinoma gástrico distal: associado à infecção por Helicobacter pylori, gastrite atrófica e consumo de alimentos defumados/embutidos. Discriminador: o adenocarcinoma de esôfago distal/cárdia não tem relação causal com H. pylori (ao contrário, a atrofia gástrica por H. pylori pode até reduzir o ácido esofágico).