O que decide a resposta

"À admissão, paciente apresenta movimentos tônico- clônicos de membros e sialorreia importante". A criança está em crise convulsiva ativa na emergência, o que impõe o uso imediato de um benzodiazepínico de 1ª linha. Como ainda não há acesso venoso obtido na chegada, a droga de escolha para a via intramuscular é o Midazolam 0,2 mg/kg IM.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente com crise convulsiva tônico-clônica generalizada afebril em andamento. A glicemia capilar de 86 mg/dL já descarta hipoglicemia como causa imediata.

• –O primeiro passo farmacológico no algoritmo de estado de mal epiléptico / crise prolongada é sempre um benzodiazepínico.
• –Quando o paciente chega em crise e ainda não tem acesso venoso periférico puncionado, a via intramuscular é a mais rápida e segura.
• –O midazolam apresenta absorção intramuscular excelente e confiável. O diazepam, por outro lado, não deve ser administrado por via intramuscular devido à absorção lenta e errática.
• –Fenitoína e fenobarbital são drogas de 2ª linha (usadas se a crise persistir após 2 doses de benzodiazepínico) e suas doses de ataque corretas são de 15 a 20 mg/kg, não 5 mg/kg.

Por que acontece

O midazolam é hidrossolúvel no frasco e torna-se lipofílico no pH fisiológico tecidual, permitindo absorção intramuscular rápida, uniforme e biodisponibilidade próxima a 90%. Já o diazepam é insolúvel em água e veiculado em propilenoglicol, que precipita no músculo e gera absorção errática e atrasada.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –1ª linha sem acesso venoso estabelecido: Midazolam 0,2 mg/kg IM (dose máxima de 10 mg) ou midazolam intranasal/bucal (0,2 mg/kg), ou diazepam por via retal (0,2 a 0,5 mg/kg).
• –1ª linha com acesso venoso disponível: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg EV ou Midazolam 0,1-0,2 mg/kg EV.
• –O que NÃO fazer: nunca administrar diazepam por via intramuscular e não pular etapas iniciando anticonvulsivantes de 2ª linha (como fenitoína) antes de tentar abortar a crise com benzodiazepínico.

Como isso cai nas provas

O tema de crise convulsiva na infância e estado de mal epiléptico costuma ser cobrado sob a forma de conduta farmacológica imediata. As confusões clássicas são:

• –Midazolam IM vs. Diazepam IM: o discriminador é a via de administração — diazepam tem indicação EV ou retal, sendo formalmente contraindicado via IM pela absorção errática, enquanto midazolam é o padrão-ouro via IM.
• –Crise Febril Simples vs. Crise Afebril: o discriminador aqui é a ausência de febre (tax: 36,5°C) e a persistência do evento na admissão hospitalar, exigindo abortamento farmacológico.
• –Dose de ataque vs. Dose de manutenção de Fenitoína/Fenobarbital: o discriminador numérico é o valor da dose — ataque é sempre 15-20 mg/kg, enquanto 5 mg/kg representa apenas dose de manutenção diária.