Mulher de 55 anos, IMC 27, é submetida a cirurgia para correção de hérnia hiatal associada a doença antirrefluxo. A indicação da cirurgia foi sintomas recorrentes após suspensão da terapia clínica por diversas tentativas ao longo de 4 anos. Os exames pré- operatórios demonstravam: endoscopia com esofagite grau B de Los Angeles, pHmetria refluxo ácido anormal com indice DeMeester elevado e manometria com esficter esofageano com baixa pressão, sem alterações de motilidade do corpo esofágico. A cirurgia realizada há 10 dias foi uma válvula antirreflexo do tipo Nissen, por videolaparoscopia. Atualmente, a paciente queixa-se de dificuldade para deglutir dieta espessa e sólidos. Tolera dieta líquida e semipastosa. A paciente está bastante angustiada pois não consegue progredir a dieta devido a disfagia e sensação de "bolus" retroesternal durante essas refeições. Qual deve ser a conduta para essa paciente nesse momento?
A disfagia no 10º dia de pós-operatório é decorrente de edema cirúrgico local e tem caráter temporário; a conduta adequada é regredir para dieta líquida/pastosa e reavaliar progressivamente.
A reoperação é uma medida precipitada e iatrogênica para um quadro de pós-operatório recente (10 dias) com disfagia apenas para sólidos.
A dilatação endoscópica não deve ser realizada de rotina nas primeiras semanas pelo alto risco de perfuração do esôfago ainda inflamado e fragilizado.
A manometria esofágica não é indicada na fase aguda; sua solicitação fica reservada para casos de disfagia persistente após 6 a 12 semanas do procedimento.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › DRGE e Hérnia de Hiato
O que decide a resposta
"A cirurgia realizada há 10 dias foi uma válvula antirreflexo do tipo Nissen... queixa-se de dificuldade para deglutir dieta espessa e sólidos. Tolera dieta líquida e semipastosa." O tempo pós-operatório curto de 10 dias somado à capacidade de ingerir líquidos define disfagia precoce por edema pós-operatório, uma condição transitória e autolimitada que exige apenas adaptação dietética e observação.
Raciocínio clínico
A disfagia precoce (nas primeiras 4 a 12 semanas) ocorre em até 50% dos pacientes submetidos à fundoplicatura a Nissen. Como a paciente tolera líquidos e o procedimento foi recente, não há indicação de reintervenção ou propedêutica invasiva imediata.
- –Revisão cirúrgica ou dilatação endoscópica seriam iatrogênicas neste momento, com risco de perfuração do esôfago edemaciado ou disrupção precoce da válvula.
- –Exames funcionais como a manometria estão indicados apenas se a disfagia persistir além de 6 a 12 semanas (disfagia tardia/persistente) ou se houver afagia completa/obstrução mecânica total.
Por que acontece
A manipulação cirúrgica do hiato, a dissecção periesofágica e a confecção da válvula geram edema tecidual local e hipertonia transitória na transição esofagogástrica. Conforme o edema regride espontaneamente ao longo de semanas, o lúmen funcional se restabelece.
Conduta
A orientação segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e o American College of Gastroenterology (ACG) é o manejo conservador: regredir para dieta líquida/pastosa fracionada e aguardar a resolução do edema. Deve-se tranquilizar o paciente quanto ao caráter autolimitado da queixa. O que NÃO fazer: não indicar dilatação pneumática, endoscopia precoce sem sinais de alarme ou reoperação antes de 6 a 12 semanas de evolução.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como cenário de pós-operatório imediato ou precoce de cirurgia antirrefluxo em que o examinador testa a paciência do cirurgião diante de sintomas esperados.
- –Disfagia precoce (< 6 semanas): tolerância a líquidos presente, conduta expectante com ajuste de dieta (regredir consistência).
- –Disfagia tardia ou persistente (> 6-12 semanas): falha de acomodação ou válvula hipertrofiada/apertada, sendo necessária investigação com serigrafia contrastada (EDA) e manometria esofágica antes de dilatação ou reoperação.
Para memorizar
- –Disfagia nas primeiras semanas pós-Nissen é comum (edema transitório)
- –Conduta no pós-operatório recente (< 6 semanas) com aceitação de líquidos: regredir e adaptar a consistência da dieta
- –Reintervenção ou exames invasivos no pós-operatório imediato aumentam morbidade
- –Investigação com imagem/manometria e dilatação: reservadas para sintomas persistentes (> 6 a 12 semanas) ou afagia grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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