O que decide a resposta

"Dor abdominal e vômitos (4 episódios)" associados a "fígado palpável à 3cm do rebordo costal direito, doloroso". A presença de múltiplos sinais de alarme (dor abdominal, vômitos persistentes e hepatomegalia dolorosa > 2 cm) no momento da defervescência classifica o paciente imediatamente no Grupo C do Ministério da Saúde, exigindo internação hospitalar e expansão volêmica venosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o curso clássico da dengue: melhora da febre no 4º dia acompanhada de exantema, porém com abertura de sinais de alarme na fase crítica.

• –Não é Grupo A nem B: a presença de sinais de alarme exclui o manejo puramente ambulatorial ou em observação básica.
• –Não é Grupo D: o paciente não apresenta hipotensão, choque (PA 100 × 70 mmHg, pulsos periféricos palpáveis, enchimento capilar preservado) nem sangramento grave ou disfunção orgânica ameaçadora à vida.
• –É Grupo C: paciente com sinais de alarme sem choque. O protocolo exige leito de internação hospitalar por no mínimo 48 horas, início imediato de hidratação venosa isotônica e reavaliações clínicas seriadas com controle de hematócrito.

Por que acontece

Na fase crítica da dengue (coincidente com a queda da febre), ocorre liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias que provocam aumento da permeabilidade capilar transitório. Isso gera extravasamento de plasma para o terceiro espaço, causando dor abdominal, hepatomegalia congestiva e hemoconcentração antes mesmo do colapso circulatório franco.

Conduta

Segundo as diretrizes de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (2024) para o Grupo C:

• –Internação em leito de enfermaria/internação por período mínimo de 48 horas.
• –Hidratação venosa imediata: fase de expansão rápida com cristalóide isotônico (SF 0,9% ou Ringer Lactato) a 10 a 20 mL/kg/h nas primeiras 2 horas, com reavaliação clínica frequente e hematócrito seriado (a cada 2 horas na fase de expansão).
• –O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (risco hemorrágico e de síndrome de Reye) ou liberar o paciente para casa com hidratação oral.

Como isso cai nas provas

O tema aparece invariavelmente como teste de classificação de gravidade e definição da taxa de hidratação venosa. As bancas exploram a fronteira entre os grupos:

• –Grupo B vs. Grupo C: o discriminador é o sinal de alarme (ex.: vômitos persistentes, dor abdominal, hepatomegalia > 2 cm, lipotimia). Sangramento espontâneo de pele (petéquias) isolado mantém no Grupo B; sinal de alarme eleva para o Grupo C.
• –Grupo C vs. Grupo D: o discriminador são os sinais de choque (hipotensão, pulso filiforme, TEC > 2s, PA convergente com diferencial ≤ 20 mmHg). No Grupo D, a expansão é feita em alíquotas rápidas de 20 mL/kg em 20 minutos.