No ambulatório, a mãe de uma criança de 3 anos de idade revela que seu filho vem apresentando diarreia crônica, às vezes com sangue, dor abdominal inespecífica. Um hemograma recente revelou anemia ferropriva. Em duas ocasiões, esteve na Emergência e foi diagnosticado com prolapso retal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A infestação maciça por Trichuris trichiura compromete o cólon e reto, gerando a tríade de disenteria crônica, anemia ferropriva e prolapso retal pelo tenesmo.
A giardíase coloniza o intestino delgado proximal e causa diarreia alta, esteatorreia e síndrome de má absorção, sem invasão de mucosa, sangramento franco ou prolapso retal.
A amebíase causa colite disentérica com úlceras em "botão de camisa", mas a apresentação com prolapso retal de repetição e anemia ferropriva crônica é a marca da tricuríase.
A ancilostomíase é causa de anemia ferropriva grave por hematofagia crônica, mas os vermes habitam o duodeno/jejuno e não provocam disenteria baixa ou prolapso retal.
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Comentário
Clínica Médica › Parasitoses › Parasitoses Intestinais
O que decide a resposta
"Diarreia crônica, às vezes com sangue", "anemia ferropriva" e "prolapso retal" em criança pré-escolar. A associação de colite sanguinolenta crônica com tenesmo intenso e prolapso retal em pediatria fecha o diagnóstico de tricuríase maciça (Trichuris trichiura).
Raciocínio clínico
A presença de prolapso retal recorrente em um pré-escolar com diarreia crônica e anemia guia diretamente para a invasão da mucosa do intestino grosso por nematódeos.
No diagnóstico diferencial:
A ancilostomíase causa anemia ferropriva importante por espoliação sanguínea, mas os vermes (Ancylostoma duodenale e Necator americanus) habitam o duodeno e jejuno; não geram colite nem prolapso retal.
A amebíase (Entamoeba histolytica) causa colite disentérica com fezes mucossanguinolentas e tenesmo, mas a associação marcante com anemia ferropriva crônica e múltiplos episódios de prolapso retal em crianças é a apresentação clássica da infestação por Trichuris trichiura.
A giardíase afeta o intestino delgado proximal e se manifesta com diarreia alta, fezes aquosas ou esteatorreicas e má absorção, sem sangramento invasivo ou prolapso.
Diante do quadro de disenteria baixa crônica, espoliação com anemia e esforço evacuatório levando à exteriorização da mucosa retal, nosso paciente apresenta a síndrome da tricuríase disentérica.
Por que acontece
O Trichuris trichiura fixa sua extremidade anterior na mucosa do ceco, cólon e reto, provocando microtraumas, sangramento contínuo e inflamação local. O tenesmo fecal persistente, somado à hipotonia do assoalho pélvico e à perda de sustentação tecidual pela desnutrição, provoca a eversão da mucosa e o prolapso retal.
Conduta
O tratamento antiparasitário é feito com mebendazol 100 mg via oral, de 12 em 12 horas por 3 dias, ou albendazol 400 mg dose única diária por 3 dias consecutivos (esquemas do Ministério da Saúde).
A anemia ferropriva instalada exige reposição de ferro elementar por via oral na dose de 3 a 6 mg/kg/dia por 3 a 6 meses, mantida até a normalização da hemoglobina e dos estoques de ferritina, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
O prolapso retal deve ser reduzido manualmente com compressas mornas e manobras delicadas no pronto atendimento; a resolução da infestação helmíntica e a cessação do tenesmo curam o prolapso, sem necessidade de intervenção cirúrgica na imensa maioria dos casos.
Como isso cai nas provas
- –Tricuríase vs. Ancilostomíase: ambas provocam anemia microcítica e hipocrômica grave na infância, mas apenas a tricuríase acomete o cólon e reto, causando disenteria com prolapso retal; a ancilostomíase parasita o intestino delgado e não exterioriza reto.
- –Tricuríase vs. Amebíase: ambas causam colite com sangue e muco, mas o quadro crônico associado a prolapso retal de repetição e anemia ferropriva desproporcional direciona para a tricuríase maciça.
Para memorizar
- –Prolapso retal + diarreia com sangue + anemia ferropriva em pré-escolar = Trichuris trichiura (tricuríase maciça)
- –Mecanismo do prolapso: tenesmo intenso por irritação retal + hipotonia muscular por desnutrição
- –Tratamento de escolha: albendazol 400 mg/dia por 3 dias ou mebendazol 100 mg 12/12h por 3 dias
- –Prolapso é reduzido manualmente e regride com a desparasitação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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