O que decide a resposta

"Tosse produtiva e descarga nasal amarelada há 2 semanas, evoluindo há 24 horas com febre, cefaleia intensa, vômitos, proptose, dor e edema periorbitário à direita, associado a oftalmoparesia ipsilateral." A presença de uma rinossinusite prévia complicada com sinais orbitários inflamatórios e oftalmoparesia (comprometimento de pares cranianos oculomotores: III, IV e/ou VI) define a trombose de seio cavernoso.

Raciocínio clínico

O paciente iniciou com quadro típico de rinossinusite bacteriana aguda (sintomas respiratórios e secreção purulenta por mais de 10 dias) e evoluiu com sinais de complicação grave. A celulite pós-septal (orbitária) pode cursar com dor, edema e proptose, mas a presença de cefaleia intensa, vômitos e paralisia de múltiplos nervos cranianos oculomotores aponta diretamente para a extensão retrógrada e acometimento do seio cavernoso. A meningite isolada justificaria cefaleia, febre e vômitos, mas não a proptose com oftalmoparesia unilateral. O pseudotumor cerebral cursa com hipertensão intracraniana e papiledema, tipicamente sem febre ou sinais infecciosos agudos.

Por que acontece

As veias oftálmicas superior e inferior drenam a órbita e os seios da face diretamente para o seio cavernoso e são desprovidas de válvulas. Isso permite a disseminação retrógrada de trombos sépticos a partir de infecções nasossinusais, englobando as estruturas que transitam dentro e na parede do seio cavernoso: artéria carótida interna e os nervos cranianos III, IV, V₁ (oftálmico), V₂ (maxilar) e VI.

Conduta

Internação em UTI, realização imediata de TC de crânio e órbitas com contraste ou angiorressonância magnética venosa para confirmação diagnóstica e antibioticoterapia parenteral em altas doses cobrindo Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), estreptococos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol). A anticoagulação plena com heparina é indicada na maioria dos protocolos para prevenir a progressão do trombo. Não postergar o início dos antimicrobianos para aguardar exames de imagem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de complicação intracraniana/orbitária de rinossinusite aguda.

• –Celulite orbitária (pós-septal): causa dor à movimentação ocular, proptose e quemose, mas não cursa com paralisias de múltiplos pares cranianos nem com sinais de acometimento de seio venoso dural.
• –Meningite bacteriana: cursa com febre, cefaleia, vômitos e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca), sem edema orbitário inflamatório primário ou proptose unilateral.