O que decide a resposta

"Idosa, 65 anos, tabagista... em estadiamento de adenocarcinoma de pulmão" associado a "edema progressivo", "albumina 2,3 g/dl" e "proteína 2+". O achado de síndrome nefrótica associada a tumor sólido (carcinoma de pulmão) fecha a etiologia mais provável: nefropatia membranosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta síndrome nefrótica franca (edema difuso, hipoalbuminemia de 2,3 g/dL e proteinúria com sedimento urinário inativo: apenas 2 hemácias e ausência de leucocitúria ou cilindros celulares) associada a disfunção renal e hipertensão.

O diagnóstico diferencial etiológico da nefrótica no adulto guiado por neoplasias define o caso:

• –Doença de lesão mínima é causa clássica de nefrótica na infância; quando associada a neoplasia em adultos, relaciona-se tipicamente a neoplasias hematológicas (como linfoma de Hodgkin), e não a tumores sólidos.
• –Nefropatia por IgA manifesta-se predominantemente com hematúria macroscópica sinfaríngica ou micro-hematúria persistente (síndrome nefrítica ou assintomática), sem relação direta com adenocarcinoma de pulmão.
• –Amiloidose renal pode cursar com síndrome nefrótica, mas decorre de discrasias plasmocitárias (amiloidose AL / mieloma múltiplo) ou doenças inflamatórias crônicas (amiloidose AA), sendo bem menos frequente em associação direta com carcinoma pulmonar.
• –A nefropatia membranosa responde por cerca de 70-80% das glomerulopatias nefróticas secundárias a carcinomas sólidos (pulmão, trato gastrointestinal, próstata e mama).

Por que acontece

No contexto paraneoplásico de tumores sólidos, antígenos tumorais circulantes ou antígenos mimetizados pelo tumor depositam-se na vertente subepitelial da membrana basal glomerular. A formação in situ de imunocomplexos ativa a via clássica do complemento e gera o complexo de ataque à membrana (C5b-9), causando lesão podocitária e proteinúria nefrótica maciça.

Conduta

A conduta baseia-se no KDIGO 2021 (Glomerular Diseases):

• –Realizar biópsia renal para confirmação diagnóstica e pesquisa do anti-PLA2R (que costuma ser negativo nas formas secundárias a neoplasia e positivo nas formas primárias em até 80% dos casos).
• –Tratamento da neoplasia de base (quimioterapia, imunoterapia ou ressecção do adenocarcinoma pulmonar), pois a remissão tumoral costuma induzir a remissão da proteinúria.
• –Medidas de suporte nefroprotetor: IECA ou BRA titulados para controle pressórico e redução da proteinúria, restrição sódica e diuréticos de alça com cautela para controle do edema.
• –O que NÃO fazer: não iniciar imunossupressão empírica padrão para membranosa primária (como corticoide associado a ciclofosfamida ou rituximabe) antes de investigar/tratar a neoplasia oculta, pelo risco de agravar a imunossupressão oncológica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando a síndrome nefrótica à etiologia secundária/paraneoplásica correta. As confusões clássicas incluem:

• –Nefropatia membranosa × Doença de lesão mínima: a membranosa associa-se a tumores sólidos (carcinoma de pulmão, cólon, estômago); a lesão mínima associa-se a linfoma de Hodgkin ou AINEs.
• –Nefropatia membranosa × Amiloidose renal: a membranosa cursa com rins de tamanho normal a discretamente aumentados e associação com carcinomas; a amiloidose cursa com organomegalias (macroglossia, hepatomegalia) e associação com gamopatia monoclonal/mieloma (AL) ou inflamação crônica (AA).
• –Nefropatia membranosa × Nefropatia por IgA: a membranosa gera síndrome nefrótica pura com sedimento inativo; a IgA gera hematúria com períodos de exacerbação infecciosa respiratória/gastrointestinal.