O que decide a resposta

"Desidratado 2+/4+" e "Cálcio total 14mg/dL / Albumina 2,0g/dL". O cálculo do cálcio corrigido pela albumina fecha o cenário: `14,0 + 0,8 × (4,0 - 2,0) = 15,6 mg/dL`, definindo crise hipercalcêmica grave (cálcio corrigido `> 14 mg/dL`). Em todo paciente desidratado e taquicárdico com hipercalcemia grave, a primeira conduta obrigatória é a hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico 0,9%.

Raciocínio clínico

Nosso paciente idoso apresenta a clássica tétrade de complicações da hipercalcemia: neurológica (letargia e desorientação), gastrointestinal (náuseas, constipação e íleo paralítico), renal (injúria renal aguda pré-renal com creatinina 1,8 mg/dL e ureia 120 mg/dL) e cardiovascular (desidratação e taquicardia compensatória). O quadro de anemia, disfunção renal, hipercalcemia e VHS muito elevado (> 100 mm/h) sugere fortemente o diagnóstico de base de mieloma múltiplo (critérios CRAB).

Diante de hipercalcemia grave sintomática, a prioridade imediata é restaurar a volemia e restabelecer o ritmo de filtração glomerular. Os agentes antirreabsortivos são fundamentais no seguimento, mas demoram dias para agir, e os diuréticos de alça agravam a hipovolemia se usados de entrada.

Por que acontece

A hipercalcemia induz resistência tubular ao ADH (diabetes insípido nefrogênico) e somada aos vômitos causa intensa contração volumétrica. A hipovolemia reduz a taxa de filtração glomerular e estimula a reabsorção tubular proximal de sódio e cálcio, criando um ciclo vicioso de retroalimentação positiva que perpetua e agrava a toxicidade do cálcio.

Conduta

A medida inicial é a hidratação venosa com SF 0,9% (200 a 300 mL/h nas primeiras horas, ajustando conforme reserva cardiopulmonar e débito urinário). Após iniciar a hidratação, prescreve-se terapia antirreabsortiva com bisfosfonato intravenoso (ácido zoledrônico 4 mg ou pamidronato 60–90 mg IV) ou denosumabe (especialmente se insuficiência renal grave refratária). Calcitonina (4 a 8 UI/kg SC/IM a cada 12 h) pode ser associada nas primeiras 24–48 h para redução rápida enquanto o bisfosfonato não atinge pico de ação. O que NÃO fazer: diurético de alça (furosemida) antes da expansão volêmica completa, pois agrava a depleção de volume e a toxicidade.

Como isso cai nas provas

Hipercalcemia grave costuma cair com foco na hierarquia das condutas de emergência e no diagnóstico diferencial:

• –Furosemida vs. Hidratação: o discriminador é a volemia. Furosemida só tem espaço após euvolemia restabelecida e apenas se houver sobrecarga de volume hídrico; nunca na admissão de paciente desidratado.
• –Bisfosfonatos (pamidronato/ácido zoledrônico) vs. Hidratação: o discriminador é o tempo de início de ação. Bisfosfonatos levam 48 a 72 horas para efeito máximo; a hidratação atua imediatamente.
• –Hipercalcemia da malignidade vs. Hiperparatireoidismo primário: o discriminador é o PTH sérico (suprimido na malignidade, elevado ou inapropriadamente normal no hiperpara).