O que decide a resposta

"Porém, paciente procurou novamente UBS, após 48 horas por cefaleia occipital, irritabilidade e agressividade." A presença de sintomas neurológicos e neuropsiquiátricos novos em paciente com sífilis ativa impõe a suspeita de neurossífilis, exigindo punção lombar e migração para penicilina cristalina intravenosa. Além disso, o tempo de 48 horas afasta a Reação de Jarisch-Herxheimer, que é precoce (início em ≤ 24 h, pico em 6-8 h).

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu um quadro clássico de sífilis secundária (rash papulodescamativo palmo-plantar com VDRL reagente 1:16) e iniciou penicilina benzatina. Dois dias depois, evolui com sinais de acometimento do sistema nervoso central (cefaleia e alteração comportamental).

O que mais poderia ser?

• –Reação de Jarisch-Herxheimer: cursa com febre, calafrios, mialgia e exacerbação das lesões cutâneas nas primeiras 2 a 24 horas; 48 horas depois com sintomas neuropsiquiátricos isolados elimina essa hipótese.
• –Meningite bacteriana aguda (como meningocócica): curso agudo fulminante com febre alta e toxemia, sem nexo causal com o quadro treponêmico recém-diagnosticado.
• –Reação adversa psiquiátrica à penicilina: improvável 48 horas após dose única sem outros sinais de toxicidade ou alergia.

Portanto, a conduta mandatória é investigar o líquido cefalorraquidiano e tratar como neurossífilis.

Por que acontece

O Treponema pallidum invade o sistema nervoso central precocemente, ainda na sífilis primária ou secundária. Quando a resposta inflamatória causa meningite ou endarterite obliterante dos vasos cerebrais, surgem cefaleia, alterações cognitivas e distúrbios comportamentais. A penicilina benzatina não atravessa adequadamente a barreira hematoencefálica, sendo incapaz de erradicar o treponema no neuroeixo.

Conduta

Segundo o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022/2023):

• –Realizar punção lombar diagnóstica com estudo do LCR (citologia, bioquímica e VDRL).
• –Iniciar penicilina cristalina intravenosa, na dose de 18 a 24 milhões UI/dia (administrada como 3 a 4 milhões UI a cada 4 horas ou em infusão contínua) por 14 dias.
• –O que NÃO fazer: não manter penicilina benzatina isolada, pois suas concentrações liquóricas são subterapêuticas e falham no controle da neuroinfecção.

Como isso cai nas provas

• –Neurossífilis vs. Reação de Jarisch-Herxheimer: o discriminador é o tempo de início (≤ 24 horas na reação, com febre e exacerbação do rash) e o tipo de sintoma (foco neurológico ou psiquiátrico a qualquer momento define indicação de punção lombar).
• –Sífilis secundária vs. Doenças Exantemáticas do Adulto (farmacodermias, exantemas virais): o discriminador da sífilis é a presença de pápulas descamativas com colarete de Biett em região palmo-plantar, não pruriginosas e com sorologia não treponêmica positiva em títulos moderados a altos (VDRL ≥ 1:16).