O que decide a resposta

"Evoluindo com dispneia progressiva, atualmente aos mínimos esforços (...) Em uso de furosemida, losartana, carvedilol, espironolactona em doses otimizadas (...) fração de ejeção de 38%". Nosso paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr ≤ 40%), sintomático (NYHA III) apesar da terapia tripla otimizada; a conduta mandatória é a substituição do BRA pelo sacubitril/valsartana (inibidor do receptor de angiotensina e da neprilisina - INRA) para redução de mortalidade e hospitalização.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente com ICFEr sintomática (FEVE 38%) em classe funcional NYHA III, que persiste descompensado clinicamente a despeito do bloqueio neuro-humoral clássico em doses plenas (BRA + betabloqueador + antagonista de receptor mineralocorticoide).

• –O próximo passo consagrado é trocar o BRA (losartana) por sacubitril/valsartana, mantendo o betabloqueador e a espironolactona (e associando um iSGLT2 para fechar o quarteto fantástico).
• –Por que não ivabradina? Ela exige ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm persistente sob dose máxima tolerada de betabloqueador; a FC do nosso paciente é de 65 bpm.
• –Por que não suspender o carvedilol para iniciar dapagliflozina? O inibidor de SGLT2 deve ser adicionado ao esquema, e nunca à custa da suspensão do betabloqueador, que é pilar inegociável do tratamento.
• –Por que não CDI de urgência? A prevenção primária de morte súbita com CDI é indicada em pacientes com FEVE ≤ 35% em NYHA II-III após pelo menos 3 a 6 meses de terapia médica otimizada plena, e nunca em caráter de urgência.

Por que acontece

O sacubitril inibe a neprilisina, impedindo a degradação dos peptídeos natriuréticos endógenos (BNP, ANP), o que potencializa a natriurese, vasodilatação e inibe o remodelamento miocárdico e a fibrose, enquanto a valsartana bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II, promovendo efeito sinérgico superior ao do IECA/BRA isolado.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023) e ESC 2021/2023, o tratamento quádruplo fundamental da ICFEr é composto por: INRA (ou IECA/BRA) + Betabloqueador (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) + ARM (espironolactona) + iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina). A transição de BRA para sacubitril/valsartana (dose inicial de 49/51 mg 2x/dia) não exige washout (exigido apenas para IECA por 36h devido ao risco de angioedema). Não se deve suspender o betabloqueador em pacientes com congestão leve/moderada ambulatorial.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como ajuste farmacológico em paciente sintomático refratário com ICFEr. As bancas exploram critérios objetivos de indicação de outras classes:

• –Ivabradina: o discriminador é ritmo sinusal + FC ≥ 70 bpm em vigência de betabloqueador otimizado (se FC < 70 bpm, está contraindicada/sem benefício).
• –Inibidores de SGLT2: devem ser somados à terapia quádrupla (independente de diabetes), e o erro clássico é sugerir troca de uma droga da base por eles.
• –CDI / Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): o discriminador do CDI é FEVE ≤ 35% após OMT por ≥ 3 meses; para TRC, exige-se ainda BRE com QRS ≥ 130-150 ms.