O que decide a resposta

"Após 12 minutos do início da administração (...) passa a apresentar febre (T: 38,3ºC), calafrios, dor no local do acesso periférico, dor em flancos e epistaxe." O início hiperagudo com dor em flancos, dor no trajeto venoso e manifestação hemorrágica (epistaxe indicando coagulação intravascular disseminada) sela a suspeita de reação hemolítica transfusional aguda (RHTA) ou contaminação bacteriana grave.

Raciocínio clínico

Diante de uma suspeita de RHTA por incompatibilidade ABO/eritrocitária ou sepse transfusional, a prioridade absoluta é interromper a infusão, manter acesso venoso pérvio e prevenir as duas maiores causas de óbito: choque circulatório e insuficiência renal aguda induzida por hemoglobina livre.

O que mais poderia ser?

• –Reação febril hemolítica não hemolítica (RFNH): cursa com febre e calafrios, mas não causa dor em flancos, hipotensão grave, dor no trajeto da infusão nem discrasia hemorrágica.
• –Reação alérgica/anafilática: manifesta-se com urticária, broncoespasmo e angioedema, sem febre de início imediato ou hemólise intravascular.

Por isso, a bolsa residual deve voltar intacta ao banco de sangue para checagem imuno-hematológica e cultura, enquanto o paciente recebe hidratação venosa vigorosa com cristaloide (meta de diurese ≥ 1 a 2 mL/kg/h), além da coleta de provas de hemólise (Coombs direto, haptoglobina, LDH, bilirrubinas), coagulograma, creatinina e hemoculturas.

Por que acontece

Anticorpos pré-formados do receptor (geralmente IgM ou IgG) ligam-se aos antígenos da hemácia transfundida, ativando a cascata do complemento até o complexo de ataque à membrana (C5b-9). A lise intravascular maciça libera hemoglobina livre (que precipita nos túbulos renais sob pH ácido e consome óxido nítrico, gerando vasoconstrição renal) e anafilatoxinas (C3a e C5a), que deflagram choque vasodilatador e liberação de fator tecidual, culminando em CIVD.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Guia para o Uso de Hemocomponentes) e da AABB:

• –Interromper a infusão imediatamente (sem desconectar o acesso).
• –Iniciar ressuscitação volêmica com solução cristaloide (ex.: SF 0,9% 20 a 30 mL/kg nas primeiras horas), mantendo diurese alvo entre 1 e 2 mL/kg/h.
• –Devolver a bolsa com o equipo e amostras pós-reação de sangue e urina do paciente para a agência transfusional.
• –Coletar rastreio laboratorial completo: Coombs direto, bilirrubinas, LDH, haptoglobina, sumário de urina (hemoglobinúria), coagulograma (TP, TTPa, fibrinogênio, D-dímero), ureia, creatinina e hemoculturas pareadas (paciente e bolsa).
• –O que NÃO fazer: nunca reiniciar a transfusão da mesma bolsa e nunca descartar o hemocomponente na lixeira da unidade (a bolsa é a peça-chave da investigação de biossegurança).

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente na forma de conduta imediata frente a uma intercorrência aguda à beira-leito. Três diferenciais clássicos e seus discriminadores:

• –Reação febril não hemolítica: febre e calafrios isolados, sem instabilidade hemodinâmica, sem hemoglobinúria, sem dor em flancos e sem sangramentos.
• –TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury): hipoxemia aguda e infiltrado pulmonar bilateral não cardiogênico em até 6 horas da transfusão, sem hemólise.
• –Sobrecarga volêmica associada à transfusão (TACO): desconforto respiratório com hipertensão arterial, estase jugular e resposta a diuréticos, enquanto a RHTA cursa tipicamente com hipotensão e choque.