O que decide a resposta

"Histerectomia eletiva por via transvaginal devido a mioma uterino." O procedimento viola a barreira mucosa da vagina, classificando-se como cirurgia potencialmente contaminada. A indicação formal é de antibioticoprofilaxia com dose única de cefazolina 2 g EV administrada entre 30 e 60 minutos antes da incisão cirúrgica (na indução anestésica).

Raciocínio clínico

Toda cirurgia com abertura de trato mucoso colonizado (como a mucosa vaginal na histerectomia vaginal, abdominal ou laparoscópica) requer profilaxia antimicrobiana para prevenir infecção de sítio cirúrgico.

• –Via e fármaco: a cefazolina por via endovenosa é a primeira escolha, cobrindo os patógenos de pele e flora bacteriana vaginal mais comuns.
• –Duração: a profilaxia visa atingir concentração tecidual bactericida máxima no momento exato da incisão e do manuseio tecidual. Por isso, a administração deve ocorrer até 60 minutos antes do início da incisão, e não há indicação de manter doses no pós-operatório em procedimentos não complicados. Repiques intraoperatórios só ocorrem se a cirurgia ultrapassar 4 horas (duas meias-vidas da droga) ou se houver perda sanguínea volumosa (> 1.500 mL).

Por que acontece

O objetivo da profilaxia cirúrgica é atingir nível sérico e tecidual bactericida no exato momento da contaminação do campo operatório. Manter o antibiótico no pós-operatório não reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico e aumenta a pressão de seleção de bactérias multirresistentes e o risco de colite por Clostridioides difficile.

Conduta

Segundo as diretrizes da ASHP/IDSA/SHEA/SIS e do ACOG:

• –Cefazolina 2 g EV (ou 3 g se peso corporal ≥ 120 kg) infundida 30 a 60 minutos antes da incisão (habitualmente na indução anestésica).
• –Dose única intraoperatória (com repique a cada 4 horas se a cirurgia se prolongar).
• –O que NÃO fazer: prescrever antibióticos por via oral para profilaxia cirúrgica ou manter o antimicrobiano no pós-operatório/até a alta hospitalar.

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia cirúrgica versus antibioticoterapia pós-operatória: a confusão clássica consiste em prescrever antibiótico mantido por dias ou até a alta. Discriminador: profilaxia padrão em cirurgia ginecológica e geral é sempre dose única na indução, sem manutenção pós-operatória.
• –Cirurgia limpa versus potencialmente contaminada: na cirurgia limpa sem prótese (ex.: herniorrafia inguinal simples), não se indica profilaxia de rotina; na histerectomia (potencialmente contaminada por abertura vaginal), a profilaxia é obrigatória.