O que decide a resposta

"Hematêmese volumosa há 2 horas. Ao exame, PA 80x60 mmHg, FC 112 bpm... ginecomastia e telangiectasias em tórax e ascite." Os estigmas de hepatopatia crônica associados à instabilidade hemodinâmica fecham o cenário de hemorragia digestiva alta varicosa por hipertensão portal. Na fase inicial, antes do procedimento endoscópico, a conduta clínica imediata obrigatória consiste no tripé: fármaco vasoativo, antibioticoprofilaxia e inibidor de bomba de prótons.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um cirrótico descompensado apresentando choque hipovolêmico por sangramento digestivo volumoso.

• –O primeiro passo é sempre a ressuscitação hemodinâmica com cristaloides (de forma comedida para evitar aumento da pressão portal) e avaliação de hemotransfusão (alvo restritivo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL).
• –Concomitantemente à estabilização, a farmacoterapia deve ser iniciada de imediato, antes mesmo da endoscopia:
• –Fármaco vasoativo (octreotide ou terlipressina) para reduzir o fluxo esplâncnico.
• –Antibioticoprofilaxia (ceftriaxone), que reduz comprovadamente a mortalidade e o ressangramento.
• –IBP endovenoso, já que úlcera péptica é um diagnóstico diferencial comum e a elevação do pH gástrico estabiliza o coágulo.
• –A endoscopia digestiva alta só deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica inicial (dentro das primeiras 12 horas). Balão esofágico e TIPS são medidas de resgate para refratariedade, e betabloqueadores são terminantemente contraindicados na fase aguda.

Por que acontece

A hipertensão portal desvia o fluxo para colaterais esofágicas de paredes finas, que se rompem sob alta tensão. O análogo da somatostatina (octreotide) inibe peptídeos vasodilatadores locais, provocando vasoconstrição esplâncnica e reduzindo a pressão no sistema porta. Já o cirrótico sangrando apresenta alto risco de translocação bacteriana; o antibiótico previne peritonite bacteriana espontânea e sepse, que liberariam óxido nítrico e agravariam a vasodilatação e o sangramento.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (Baveno VII e AASLD):

• –Terlipressina (2 mg IV a cada 4h) ou Octreotide (bolus 50 µg IV seguido de 50 µg/h em infusão contínua por 2 a 5 dias).
• –Ceftriaxone 1 g IV 1 vez ao dia por até 7 dias.
• –IBP (Omeprazol 80 mg em bolus + 8 mg/h em infusão ou 40 mg 12/12h).
• –Endoscopia digestiva alta precoce (dentro de 12 horas) com ligadura elástica das varizes após estabilização inicial.
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever betabloqueadores no choque (eles anulam a taquicardia compensatória e pioram a hipotensão) nem passar balão esofágico como conduta inicial.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva alta não varicosa: discriminador é a ausência de estigmas de hepatopatia e a conduta focada em IBP em alta dose e EDA precoce, sem indicação de droga vasoativa ou antibiótico.
• –Profilaxia secundária de varizes: discriminador é o tempo/momento da doença. O betabloqueador (propranolol/carvedilol) é pedra angular na profilaxia secundária, mas só deve ser introduzido após a resolução completa do sangramento agudo (em geral no 5º ao 7º dia), nunca na emergência.
• –Balão esofágico (Sengstaken-Blakemore): discriminador é a refratariedade ao tratamento medicamentoso e endoscópico inicial, servindo exclusivamente como ponte temporária (máximo 24-48h) para TIPS ou cirurgia.