Paciente, de 68 anos, foi trazido por seus familiares para UPA, para avaliação devido quadro de confusão mental e sonolência nos últimos três dias, que piorou hoje, associado a surgimento de tosse com escarro esverdeado, além de episódio de vômitos. Refere histórico de acompanhamento com urologista por hiperplasia prostática benigna, em uso de finasterida. Nega outras comorbidades e nega uso de antibióticos nos últimos meses. No momento, paciente apresentando PA 80x40 e sonolência (Escala de coma de Glasgow 13 - abertura ocular 3 pontos; resposta verbal 4 pontos; resposta motora 6 pontos). FC = 110 bpm, em ritmo sinusal. FR = 32 irpm. Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar com crepitações em base direita. Abdome flácido, indolor. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Sem edema em membros inferiores. Qual das opções abaixo descreve a conduta mais correta para essa situação clínica?
O paciente apresenta CURB-65 = 4 e choque séptico (PA 80x40 mmHg com TEC > 2s), o que define indicação mandatória de UTI, e não enfermaria. Além disso, a conduta omitiu a expansão volêmica imediata com cristaloides e a coleta de exames do pacote de sepse.
Na sepse e no choque séptico, o antibiótico deve ser administrado na primeira hora de forma empírica; aguardar o resultado das culturas atrasaria a terapia em dias e aumentaria drasticamente a mortalidade. Ademais, para PAC em UTI, a monoterapia com ceftriaxona é insuficiente, exigindo associação com macrolídeo ou quinolona.
Contempla com perfeição o pacote inicial de sepse (expansão volêmica com cristaloides, coleta de culturas e dosagem de lactato), a antibioticoterapia combinada adequada para PAC grave admitida em UTI (ceftriaxona + azitromicina) e a transferência para o leito de terapia intensiva.
O tratamento ambulatorial com via oral é restrito a casos leves de PAC (CURB-65 de 0 a 1 ponto, sem disfunção orgânica). O paciente encontra-se em choque séptico, com risco iminente de morte se não receber cuidados intensivos.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"No momento, paciente apresentando PA 80x40 e sonolência [...] FR = 32 irpm [...] Ausculta pulmonar com crepitações em base direita. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos."
Vamos aos números do CURB-65:
- –Confusão mental: presente (+1)
- –Ureia: não dosada (+0)
- –Respiração (FR ≥ 30): 32 irpm (+1)
- –Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60): 80/40 mmHg (+1)
- –Idade (≥ 65 anos): 68 anos (+1)
Conta final: 4 pontos (alto risco, indicação de UTI).
O paciente apresenta pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave associada a choque séptico. A conduta exige o pacote de sepse imediato: ressuscitação com cristaloides, coleta de culturas e lactato, antibioticoterapia combinada intravenosa na primeira hora e internação em UTI.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem um quadro infeccioso respiratório clássico (tosse com secreção esverdeada, crepitações) que evoluiu com disfunção orgânica aguda (sonolência, taquipneia, hipotensão e hipoperfusão periférica com TEC de 5 segundos).
O que mais poderia ser?
- –Síndromes Gripais e Infecções Respiratórias Virais: cursam com sintomas sistêmicos e tosse, mas raramente abrem com consolidação focal em base associada a choque franco sem infecção bacteriana secundária.
- –Pneumonia Hospitalar (PAH): descartada pela história, já que o paciente vem da comunidade e nega internações ou uso prévio de antibióticos.
- –Pneumonia Aspirativa: o paciente teve vômitos, mas o quadro infeccioso respiratório já durava três dias antes da descompensação; ainda assim, a cobertura padrão de PAC grave contempla a microbiota envolvida.
A gravidade do choque e o CURB-65 = 4 fecham o local de internação: UTI. A antibioticoterapia em regime intensivo para PAC exige cobertura para Streptococcus pneumoniae, germes atípicos e gram-negativos da comunidade, feita classicamente pela associação de betalactâmico (ceftriaxona) + macrolídeo (azitromicina).
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção pulmonar causa vasodilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar por liberação maciça de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6).
Isso gera hipovolemia relativa, queda da resistência vascular sistêmica e hipotensão arterial com hipoperfusão tecidual (sonolência e TEC alargado), configurando sepse com choque circulatório.
Conduta
Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2026 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):
- –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides (30 mL/kg) nas primeiras 3 horas.
- –Coleta de hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasá-lo) e dosagem de lactato sérico.
- –Antibioticoterapia empírica intravenosa na primeira hora: Ceftriaxona 2 g/dia IV + Azitromicina 500 mg/dia IV (ou quinolona respiratória em monoterapia).
- –Internação em leito de UTI. Se a PAM persistir < 65 mmHg (ou < 60-65 mmHg se idoso) após volume, iniciar noradrenalina precocemente.
O que NÃO fazer: jamais aguardar o resultado de culturas (que levam 48 a 72 horas) para iniciar o antibiótico, pois cada hora de atraso eleva a mortalidade no choque séptico.
Como isso cai nas provas
PAC grave e sepse costumam ser cobrados combinando a estratificação de gravidade com o protocolo de manejo agudo. As principais confusões:
- –PAC em enfermaria vs. PAC em UTI: o discriminador é a necessidade de suporte intensivo. CURB-65 ≥ 3 ou critérios de ATS/IDSA (critério maior: choque com vasopressor ou ventilação mecânica) definem UTI e exigem terapia dupla (betalactâmico + macrolídeo/quinolona), enquanto na enfermaria a monoterapia com quinolona respiratória é opção isolada aceita.
- –Antibiótico na sepse vs. resultado de exames: o discriminador é o tempo. Antibiótico é sempre empírico na primeira hora; exames e culturas são coletados no momento zero, nunca esperados para prescrever.
Para memorizar
- –CURB-65 ≥ 3 ou choque séptico = indicação de UTI
- –PAC em UTI = Betalactâmico IV (Ceftriaxona) + Macrolídeo IV (Azitromicina)
- –Choque séptico: cristaloides 30 mL/kg + culturas/lactato + antibiótico em ≤ 1 hora
- –Não se espera cultura para iniciar antimicrobiano na sepse
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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