Paciente masculino, 45 anos, é trazido por familiares para serviço de Emergência apresentando desorientação temporal e espacial. Refere não ter se alimentado hoje devido a náusea, associada a cefaleia de intensidade moderada. Irmã informa que o paciente é alcoolista, ingere aproximadamente um litro de aguardente por dia há alguns anos, mas que parou de beber há dois dias. Também iniciou com sintomas persecutórios, nas últimas horas, quando ficou repetindo que alguém queria invadir sua casa para lhe fazer mal. Esses sintomas são inéditos. Ao exame: Pressão arterial: 170x100 mmHg; FC: 110 bpm; tremor grosseiro em mãos e sudorese, sem outras alterações. Ansioso, relata que vê formigas em seus braços, inclusive tenta matá-las, embora não haja formiga ou qualquer outra alteração em sua pele. Qual a conduta inicial a ser adotada?
O quadro é tipicamente metabólico/tóxico por abstinência etílica aguda; a TC de crânio fica reservada para casos com déficit neurológico focal, trauma cranioencefálico recente ou ausência de resposta ao tratamento inicial.
A hipertensão arterial é apenas uma manifestação secundária à hiperativação simpática da abstinência e cederá com a sedação adequada via benzodiazepínicos; usar anti-hipertensivo isolado mascara o quadro e não trata a excitotoxicidade do SNC.
O paciente apresenta delirium tremens, uma emergência médica com risco de óbito e convulsões que exige internação/observação hospitalar imediata, além de o haloperidol reduzir o limiar convulsivo e não atuar no mecanismo GABAérgico da abstinência.
A administração de benzodiazepínicos (como diazepam) em ambiente hospitalar monitorizado é o tratamento padrão-ouro para restaurar o tônus inibitório GABAérgico, controlar a hiperatividade autonômica e prevenir complicações fatais.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Álcool: Abuso e Abstinência
O que decide a resposta
"Alcoolista [...] parou de beber há dois dias" com "desorientação temporal e espacial", "PA: 170x100 mmHg; FC: 110 bpm; tremor grosseiro" e "vê formigas em seus braços". A tríade de abstinência alcoólica recente (48-72h), hiperatividade autonômica e alucinações com rebaixamento/desorientação sela o diagnóstico de delirium tremens, cuja primeira linha de tratamento é o benzodiazepínico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome de abstinência alcoólica grave evoluindo para delirium tremens.
- –O que mais poderia ser?
- –Alucinose alcoólica: cursa com alucinações visuais/auditivas, mas o nível de consciência e a orientação estão preservados, e a instabilidade autonômica é mínima.
- –Encefalopatia de Wernicke: clássica tríade de ataxia, oftalmoplegia/nistagmo e confusão mental, sem o padrão típico de delírios persecutórios e hiperativação adrenérgica exuberante.
- –Emergência hipertensiva primária ou AVE: a elevação pressórica e a taquicardia aqui são puramente secundárias à descarga simpática da retirada do etanol.
A prioridade imediata é repor o tônus inibitório cerebral com benzodiazepínicos, estabilizar os sinais vitais e manter o paciente monitorizado em ambiente hospitalar.
Por que acontece
O uso crônico e pesado de álcool causa down-regulation dos receptores inibitórios GABA-A e up-regulation dos receptores excitatórios NMDA (glutamato). Com a interrupção abrupta da ingesta, perde-se a inibição basal e o tônus glutamatérgico/adrenérgico fica desimpedido, deflagrando hiperativação simpática (taquicardia, hipertensão, sudorese, tremores) e alterações perceptivas (delirium, alucinações táteis e visuais).
Conduta
O pilar terapêutico é a administração de benzodiazepínicos (ex.: diazepam 10 a 20 mg VO ou 5 a 10 mg IV, repetidos conforme escalas como o CIWA-Ar, ou em esquema de doses fixas decrescentes). Associar reposição de tiamina (vitamina B1) parenteral (100 a 500 mg/dia) ANTES ou junto com qualquer infusão de glicose para prevenir Encefalopatia de Wernicke. O paciente deve permanecer em observação/internação hospitalar até a estabilização completa. O que NÃO fazer: antipsicóticos isolados (como haloperidol em monoterapia), pois reduzem o limiar convulsivo e não tratam a causa de base.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer em questões de conduta imediata na sala de emergência ou no diagnóstico diferencial das complicações do etilismo.
- –Delirium tremens vs. Alucinose alcoólica: o discriminador é a orientação e o nível de consciência (o paciente com alucinose está lúcido e orientado; no delirium, está confuso/desorientado e com intensa hiperatividade autonômica).
- –Síndrome de abstinência vs. Intoxicação por outras substâncias (ex.: cocaína/anfetaminas): o discriminador é o tempo de interrupção da substância (24-72h) e o relato explícito de interrupção de etilismo pesado prévio.
Para memorizar
- –Parada do álcool há 48-72h + confusão mental + hiperautonomia (PA/FC altas, sudorese) + alucinações = Delirium Tremens
- –Droga de escolha: Benzodiazepínico (Diazepam, Lorazepam se hepatopata grave)
- –Sempre prescrever Tiamina (vitamina B1) antes de glicose
- –Evitar neurolépticos em monoterapia (baixo limiar convulsivo)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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