Paciente, 72 anos, sexo masculino, diagnosticado com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, desde os 56 anos, sob uso de losartana e metformina desde então, com bom controle pressórico e dos níveis glicêmicos. Apresenta ainda doença renal crônica estágio 2, em conduta expectante. Em consulta de rotina, referiu que há 4 meses apresenta "formigamento" em mãos, bilateralmente, indolor, sem outras queixas. Ao exame, apresenta discreta palidez cutâneo-mucosa, redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva distal em membros superiores, função motora preservada, sem alterações em membros inferiores. Foram solicitados exames complementares laboratoriais que evidenciaram: Hb 10,1g/dl; Ht 30%; VCM 122 fL CHCM 32g/dL; Leucócitos 2900/mm³; Neutrófilos 1520/mm³; Linfócitos 880/mm³; Plaquetas 88000/mm³; Ureia 66mg/dL; Cr 1,2mg/dL; Proteínas totais 6,9g/dL; Albumina 4,6g/dL; Globulina 2,3g/dL; Cálcio sérico 8,6 mg/dL HbA1c 5,6%. Qual a melhor investigação a ser realizada e o diagnóstico mais provável?
O mielograma não é a abordagem inicial em um paciente com causa farmacológica evidente (metformina) e manifestações clássicas de carência de B12; a investigação medular invasiva fica reservada para casos em que o painel carencial e hemolítico for inconclusivo.
A eletroneuromiografia não elucida a pancitopenia com macrocitose acentuada (VCM 122 fL) e o excelente controle glicêmico (HbA1c 5,6%) afasta a hipótese de neuropatia diabética descompensada como causa primária.
O mieloma múltiplo cursa tipicamente com anemia normocítica, lesões ósseas líticas, insuficiência renal e pico monoclonal com globulinas elevadas, o que não corresponde aos achados de cálcio normal, globulina normal e macrocitose marcante.
A investigação laboratorial inicial para anemia megaloblástica por deficiência de B12 inclui a dosagem da cobalamina, contagem de reticulócitos (para comprovar eritropoiese ineficaz) e marcadores de hemólise intramedular (DHL e bilirrubina indireta).
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Comentário
Clínica Médica › Anemias e Hemoglobinopatias › Anemias Carenciais
O que decide a resposta
"Uso de metformina desde então", "redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva" e "VCM 122 fL; Leucócitos 2900/mm³; Plaquetas 88000/mm³". O uso crônico de metformina associado a pancitopenia com macrocitose importante (VCM > 110-120 fL) e acometimento de cordão posterior (propriocepção e sensibilidade vibratória) é a apresentação clássica da deficiência de vitamina B12.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma anemia macrocítica com citopenias associadas e sintomas neurológicos de cordão posterior. O que mais poderia ser?
- –Neuropatia diabética: justificaria parestesia, mas o diabetes está estritamente controlado (HbA1c 5,6%), a alteração predomina em membros superiores e ela jamais explicaria a macrocitose acentuada e a pancitopenia.
- –Mieloma múltiplo: cursa com anemia e pode dar neuropatia, mas o padrão clássico é de anemia normocítica/normocrômica, hipercalcemia, lesões líticas e elevação da fração globulina (aqui globulina normal de 2,3 g/dL e cálcio de 8,6 mg/dL).
- –Síndrome mielodisplásica ou leucemia aguda: causa pancitopenia e macrocitose em idosos, mas a investigação inicial de anemia megaloblástica por carência nutricional/iatrogênica é menos invasiva e mandatória antes de indicar biópsia ou aspirado de medula.
Por que acontece
A metformina interfere na absorção ileal de cobalamina dependente de cálcio, levando à sua carência ao longo dos anos. A falta de B12 bloqueia a síntese de DNA (gerando assincronia núcleo-citoplasma e eritropoiese ineficaz com destruição intramedular das hemácias, o que eleva DHL e bilirrubina indireta) e prejudica a metilação da bainha de mielina, provocando a degeneração combinada subaguda da medula.
Conduta
A conduta diagnóstica inicial envolve confirmar a carência com a dosagem de vitamina B12 sérica (e ácido metilmalônico/homocisteína se nível limítrofe entre 200–300 pg/mL), além de avaliar o perfil hemolítico intramedular (reticulócitos baixos, DHL elevado e bilirrubina indireta aumentada). O tratamento padrão-ouro consiste na reposição parenteral de cianocobalamina ou hidroxocobalamina 1000 µg/dia intramuscular por 1 semana, seguida de doses semanais por 4 semanas e, posteriormente, mensal ou transição para via oral em altas doses. Não repor ácido fólico isoladamente sem descartar deficiência de B12, pois o folato pode mascarar a anemia enquanto o dano neurológico progride irreversivelmente.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial das anemias macrocíticas e iatrogenias medicamentosas.
- –Deficiência de folato: dá o mesmo quadro hematológico (macrocitose e neutrófilos hipersegmentados), mas o discriminador é a ausência de alterações neurológicas e a associação frequente com etilismo ou desnutrição, enquanto a B12 cursa com sintomas neurológicos e tem como causas gastrite atrófica, cirurgia bariátrica ou uso crônico de metformina/IBP.
- –Anemia de Doença Crônica: cursa tipicamente com VCM normal ou reduzido (normocítica/microcítica), ferritina normal/elevada e cinética de ferro com saturação baixa de transferrina, nunca ultrapassando VCM > 115 fL.
Para memorizar
- –Metformina de uso prolongado inibe a absorção ileal de vitamina B12
- –B12 baixa = anemia macrocítica (VCM > 110-120 fL) + pancitopenia + DHL elevado com reticulócitos baixos
- –Sintoma neurológico típico: perda de propriocepção e sensibilidade vibratória (cordão posterior)
- –Repor ácido fólico isolado em deficiência de B12 piora a lesão neurológica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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