Uma paciente de 35 anos foi submetida à cirurgia bariátrica, a Sleeve (gastroplastia vertical), há 6 meses, com perda de 35 kg no período. IMC inicial era 37, atual de 24. Refere praticar atividade física regular 3 vezes por semana e seguir a orientação da nutricionista com uma dieta balanceada em legumes variados e ingesta protéica 4 vezes ao dia, com volume médio de 180 ml ou g a cada refeição, intercaladas por líquidos e lanches leves. Nega uso de medicações. Atualmente, apresenta uma sensação de fraqueza ao executar suas tarefas diárias. Qual das seguintes condições clínicas está mais associada a essa modalidade cirúrgica e é compatível com as queixas dessa paciente?
Embora a deficiência de ferro possa ocorrer no pós-bariátrico pela hipocloridria gástrica, a remoção em massa do fundo e corpo gástrico compromete diretamente a secreção de fator intrínseco, sendo a carência de B₁₂ e a anemia megaloblástica a complicação fisiopatológica clássica decorrente da perda dessa população celular.
A gastrectomia vertical resseca cerca de 80% do estômago, reduzindo a população de células parietais e a produção de fator intrínseco, o que impede a absorção ileal de vitamina B₁₂ e leva à anemia megaloblástica quando não há suplementação.
A deficiência de vitamina D é mais frequente e acentuada em procedimentos disabsortivos que desviam o duodeno e jejuno (Bypass em Y de Roux ou derivações biliopancreáticas), manifestando-se clinicamente com osteomalácia e alterações de paratormônio e cálcio, e não com fraqueza isolada.
A paciente pratica exercícios físicos regulares 3 vezes por semana com perda ponderal bem-sucedida (IMC de 37 para 24), o que afasta o sedentarismo como causa da fadiga e aponta para etiologia orgânica nutricional/hematológica.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Complicações e Seguimento Pós-bariátrico
O que decide a resposta
"Submetida à cirurgia bariátrica, a Sleeve (gastroplastia vertical), há 6 meses" associado a "nega uso de medicações" e queixa de "sensação de fraqueza". A gastrectomia vertical resseca cerca de 80% do estômago (corpo e fundo), suprimindo a produção de fator intrínseco pelas células parietais, o que impede a absorção ileal de vitamina B₁₂ e culmina em anemia megaloblástica na ausência de reposição vitamínica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente fez uma cirurgia puramente restritiva (sleeve / gastrectomia vertical), perdeu peso de forma expressiva, mas cometeu o principal erro do seguimento pós-bariátrico: não fazer reposição vitamínica regular ("nega uso de medicações"). A queixa de astenia/fraqueza reflete síndrome anêmica.
- –Deficiência de vitamina B₁₂ leva à anemia megaloblástica pela perda de células parietais gástricas produtoras de fator intrínseco.
- –A deficiência de ferro (anemia microcítica) também pode ocorrer em bariátricas devido à hipocloridria, mas a perda da síntese de fator intrínseco pela resseção do corpo e fundo gástrico vincula diretamente a gastrectomia vertical à carência de cobalamina e anemia megaloblástica.
- –A deficiência de vitamina D cursa com osteomalácia, dor óssea ou alterações do metabolismo de cálcio, sem ser a causa primária da fraqueza/fadiga isolada típica de anemia.
- –O baixo condicionamento físico é afastado pelo fato de a paciente praticar atividade física regular 3 vezes por semana.
Por que acontece
A ressecção da grande curvatura gástrica remove a maior parte das células parietais, reduzindo drasticamente a produção de fator intrínseco e de ácido clorídrico. Sem fator intrínseco, a vitamina B₁₂ não forma o complexo necessário para ser absorvida no íleo terminal, prejudicando a síntese de DNA eritropoieticamente e gerando eritropoiese ineficaz com megaloblastose.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM):
- –Investigação: dosagem de hemograma, vitamina B₁₂, ácido fólico, ferro sérico, ferritina e cinética de ferro.
- –Tratamento da deficiência de B₁₂: vitamina B₁₂ intramuscular na dose de 1.000 µg/dia por 1 semana, seguida de 1.000 µg/semana por 4 semanas e, posteriormente, manutenção mensal de 1.000 µg IM ou via oral em altas doses (1.000 a 2.000 µg/dia).
- –Não fazer: prescrever polivitamínicos padrão de balcão sem checar se as doses cobrem as necessidades específicas pós-bariátrica, nem postergar o início da suplementação profilática vitalícia.
Como isso cai nas provas
O seguimento metabólico e nutricional pós-bariátrico é cobrado correlacionando o mecanismo cirúrgico com a carência específica:
- –Sleeve (restritiva) vs. Bypass em Y de Roux (mista/disabsortiva): o discriminador anatômico é o desvio duodenojejunal. O Bypass exclui sítios primários de absorção de ferro, cálcio e cobre (duodeno e jejuno proximal), enquanto o Sleeve afeta principalmente a absorção dependente de secreção gástrica (vitamina B₁₂ por falta de fator intrínseco e ferro por hipocloridria).
- –Deficiência de B₁₂ vs. Deficiência de Folato: ambas dão anemia megaloblástica, mas o discriminador neurológico (parestesias, ataxia, degeneração combinada subaguda da medula) e o aumento de ácido metilmalônico são exclusivos da carência de B₁₂.
Para memorizar
- –Gastrectomia vertical (Sleeve) retira corpo e fundo → perda de células parietais
- –Menos células parietais = menos fator intrínseco → má absorção de vitamina B₁₂
- –Carência de cobalamina não reposta = anemia megaloblástica
- –Toda cirurgia bariátrica exige seguimento nutricional e reposição vitamínica profilática contínua
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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