O que decide a resposta

"Apesar da grande deformidade da mandibula, é possível observar afundamento do palato, sangue e fragmentos ósseos na cavidade oral e edema de glote."

A destruição anatômica do terço médio e inferior da face, associada a edema de glote e hemorragia ativa na cavidade oral, impossibilita a visualização das cordas vocais e a intubação orotraqueal, configurando uma situação de via aérea inacessível por via alta. Em adultos, o procedimento de escolha para obtenção imediata de via aérea cirúrgica de emergência é a cricotireoidostomia cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro crítico de insuficiência respiratória por obstrução mecânica e aspiração de sangue após trauma maxilofacial grave, com sinais claros de hipoxemia (palidez e cianose de extremidades).

O exame físico revela ainda saída de líquido claro pelo nariz misturado a sangue, o que indica fratura de base de crânio (fístula liquórica por fratura da lâmina crivosa). Esse achado contraindica formalmente qualquer procedimento às cegas por via nasal, como a intubação nasotraqueal ou a passagem de sonda nasogástrica, devido ao risco de invasão da cavidade craniana.

A via orotraqueal habitual — mesmo com auxílio de introdutor elástico (bougie) — está inviabilizada pelas múltiplas fraturas cominutivas, sangramento volumoso e, principalmente, pelo edema glótico que bloqueia a passagem do tubo.

Resta a via aérea cirúrgica. Entre as opções cirúrgicas, a cricotireoidostomia é a técnica de emergência por ser superficial, rápida e de menor sangramento, enquanto a traqueostomia exige dissecção laboriosa e tempo incompatível com a hipóxia grave do paciente.

Por que acontece

O impacto de alta energia contra a face gera fraturas cominutivas e lesão de tecidos moles com rápida resposta inflamatória, culminando em edema submucoso na laringe/glote. O edema associado à perda da sustentação óssea da via aérea superior colaba o trajeto do fluxo aéreo e impede a identificação das referências anatômicas pela laringoscopia direta.

Conduta

A conduta imediata é a cricotireoidostomia cirúrgica (conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição, 2025).

O procedimento consiste em incisão na pele sobre a membrana cricotireóidea, incisão da membrana, dilatação do espaço e inserção de tubo endotraqueal com balonete (ou cânula de traqueostomia nº 5 a 6).

O que NÃO fazer:

• –Não insistir em tentativas repetidas de laringoscopia ou intubação orotraqueal em via aérea destruída com edema glótico, pois isso consome tempo crucial de oxigenação e piora a lesão de partes moles.
• –Não realizar intubação nasotraqueal diante de suspeita de fratura de base de crânio.
• –Não indicar traqueostomia formal como primeiro procedimento de emergência no trauma agudo.

Como isso cai nas provas

• –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. Traqueostomia: a cricotireoidostomia é a via aérea cirúrgica de eleição na emergência pela rapidez e superficialidade anatômica; a traqueostomia é procedimento cirúrgico eletivo ou semi-eletivo, realizado em centro cirúrgico, exceto em fraturas laríngeas com transecção de traqueia.
• –Intubação nasotraqueal vs. Fratura de base de crânio: a presença de rinoliquorreia, otoliquorreia, sinal do guaxinim ou sinal de Battle é o discriminador que contraindica a via nasal.
• –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. Cricotireoidostomia por punção: a cricotireoidostomia cirúrgica é a regra no adulto; a punção (com ventilação a jato) é a opção para crianças < 8 a 12 anos devido ao risco de estenose subglótica.