O que decide a resposta

"Devido a piora do quadro e odor, ela foi à emergência, onde foi indicada amputação suprapatelar, devido a gangrena úmida. INR do dia: 3." O quadro de gangrena úmida é uma emergência cirúrgica infecciosa e não permite aguardar dias para a cirurgia. Com o INR = 3,0, há necessidade de reversão rápida da anticoagulação por varfarina: suspensão da droga, administração de vitamina K intravenosa e disponibilização/reserva de plasma fresco congelado (ou concentrado de complexo protrombínico).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma infecção grave com tecido desvitalizado e risco iminente de sepse, exigindo controle cirúrgico de foco em caráter de urgência/emergência. Ela está anticoagulada com varfarina (antagonista da vitamina K) em nível terapêutico (INR = 3,0).

• –Não é possível aguardar a depuração fisiológica da varfarina (5 dias), pois o foco infeccioso progride rapidamente para sepse e choque séptico.
• –O efeito da varfarina reside na inibição dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), não tendo relação com disfunção plaquetária ou efeito da heparina.
• –Para cirurgias de urgência sob uso de varfarina, a conduta padrão é suspender a medicação, repor os fatores de coagulação (via concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado) e administrar vitamina K para manter a produção sustentada desses fatores.

Por que acontece

A varfarina inibe a enzima epóxido-redutase da vitamina K, impedindo a gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X da coagulação. A administração de vitamina K repõe o substrato para síntese de novos fatores (demora de 6 a 24 horas para efeito pleno), enquanto o plasma ou concentrado de complexo protrombínico entrega os fatores prontos de forma imediata na circulação.

Conduta

Conforme as diretrizes perioperatórias do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) e da American College of Chest Physicians (CHEST): em cirurgias de urgência sob uso de varfarina com INR elevado, deve-se suspender o antagonista da vitamina K, administrar fitomenadiona (vitamina K₁) 5 a 10 mg IV lenta e repor fatores de coagulação com concentrado de complexo protrombínico (preferencial) ou plasma fresco congelado (15 mL/kg) para normalização rápida do INR antes da incisão. Não se deve adiar o desbridamento/amputação em casos de infecção com necrose tecidual extensa.

Como isso cai nas provas

O manejo perioperatório de anticoagulantes costuma ser cobrado comparando cenários eletivos com cenários de emergência. As confusões clássicas são:

• –Procedimento eletivo vs. Cirurgia de urgência: no eletivo, suspende-se a varfarina 5 dias antes e avalia-se ponte com HBPM/HNF conforme o risco trombótico; na urgência com gangrena/sangramento ativo, o discriminador é a gravidade clínica imediata, exigindo reversão farmacológica rápida com vitamina K + plasma/complexo protrombínico.
• –Reversão de Varfarina vs. Reversão de Heparina: a heparina é revertida com sulfato de protamina (1 mg para cada 100 UI de heparina não fracionada), enquanto a varfarina responde a vitamina K e fatores da coagulação.