O plantonista da UTI solicita o parecer da equipe da cirurgia para avaliar um paciente em ventilação mecânica com derrame pleural moderado e dificuldade de extubação, mesmo após várias medidas para otimização cardiorrespiratória. O paciente realizou cirurgia cardíaca há 03 dias para revascularização miocárdica e evoluiu com choque cardiogênico. A ultrassonografia estima um volume de 700ml de líquido acumulado na pleura direita sem debris. Qual a conduta para esse paciente?
A drenagem torácica com dreno tubular em selo d'água é uma conduta invasiva de primeira linha para pneumotórax, hemotórax ou derrames complicados/empiemas, não estando indicada como abordagem inicial em um derrame livre e anecoico (sem debris).
A toracocentese alivia a restrição mecânica imposta pelo volume de 700 mL, permitindo a expansão alveolar e o desmame da ventilação mecânica, além de fornecer amostra para esclarecer a etiologia do derrame pós-cardiotomia.
A videotoracoscopia (VATS) tem indicação em derrames loculados, septados, empiemas em fase fibrino-purulenta ou quando há falha de drenagem prévia, não tendo indicação em derrame livre inicial.
Embora a infecção pulmonar entre no diferencial do paciente intubado, a prioridade para viabilizar a extubação imediata frente a 700 mL de líquido causando restrição é o esvaziamento mecânico por toracocentese, que já inclui a análise do líquido.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
"A ultrassonografia estima um volume de 700ml de líquido acumulado na pleura direita sem debris" associado à "dificuldade de extubação". O paciente tem um derrame pleural volumoso o suficiente para comprometer a mecânica ventilatória, mas de aspecto simples (anecoico, livre e sem septações). A indicação inicial é a toracocentese de alívio associada à análise diagnóstica do líquido pleural, sem necessidade de procedimento invasivo de maior porte como drenagem em selo d'água de entrada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está no 3º dia de pós-operatório de revascularização miocárdica e evoluiu com choque cardiogênico. O derrame pleural nessa fase pode ser transudativo (congestão sistêmica/insuficiência cardíaca) ou exsudativo reativo à manipulação cirúrgica/pleurotomia.
- –Por que não drenar com dreno de tórax logo de início? A drenagem tubular em selo d'água é reservada para hemotórax volumoso, pneumotórax ou empiema/derrame complicado. O USG não mostrou debris, espessamento pleural ou septos.
- –A toracocentese diagnóstica e de alívio resolve duas frentes com uma única punção: colhe material para confirmar a etiologia (critérios de Light, citologia, bacterioscopia/cultura) e aspira líquido suficiente para reduzir a restrição pulmonar, melhorar a complacência torácica e viabilizar o desmame da ventilação mecânica.
Por que acontece
O acúmulo de 700 mL de líquido no espaço pleural gera atelectasia compressiva do parênquima pulmonar adjacente e reduz a complacência da caixa torácica. Sob ventilação mecânica, isso aumenta o trabalho respiratório e a pressão necessária para ventilar, inviabilizando o teste de respiração espontânea e a extubação.
Conduta
A conduta recomendada pelas diretrizes da British Thoracic Society (BTS) e do American College of Chest Physicians (ACCP) é a toracocentese guiada por ultrassonografia, limitando a retirada a 1.000 a 1.500 mL por procedimento para evitar o edema pulmonar de reexpansão. O que NÃO fazer de imediato: indicar toracostomia com dreno tubular calibroso ou videotoracoscopia sem antes caracterizar o líquido e avaliar a resposta terapêutica à punção simples.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como dilema entre conduta conservadora/minimamente invasiva (toracocentese) versus intervenção invasiva (dreno de tórax ou videotoracoscopia).
- –Empiema ou derrame loculado: exige drenagem em selo d'água ou videotoracoscopia (VATS); o discriminador é a presença de pus franco, pH `< 7,20`, glicose `< 40-60 mg/dL`, bactérias no Gram/cultura ou septações/debris ao USG.
- –Derrame pleural cardiogênico/pós-operatório não complicado: conduz-se com toracocentese de alívio quando sintomático ou gerando falha de extubação, sem drenagem tubular imediata.
Para memorizar
- –Derrame pleural livre sem debris causando falha de extubação: toracocentese diagnóstica e terapêutica
- –Limite seguro por punção: ≤ 1.500 mL para prevenir edema de reexpansão
- –Dreno de tórax (selo d'água): reservado para empiema, hemotórax, pneumotórax ou derrame parapneumônico complicado
- –Ultrassonografia à beira-leito é o método de escolha para guiar a punção com segurança
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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