O que decide a resposta

"Sinais de trombo em veia esplênica." A oclusão da veia esplênica por processo inflamatório contíguo ao pâncreas é a causa clássica de hipertensão portal segmentar (sinistral), cuja complicação mais temida é a formação de varizes de fundo gástrico com hemorragia digestiva alta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação vascular da pancreatite aguda: a trombose da veia esplênica.

• –Com a veia esplênica ocluída, a drenagem venosa do baço não consegue alcançar o sistema porta pelo trajeto habitual.
• –O fluxo sanguíneo esplênico é desviado por colaterais: veias gástricas curtas e veia gastroepiploica esquerda, desaguando na parede do estômago.
• –Esse hiperfluxo gera varizes de fundo gástrico isoladas (sem varizes de esôfago), que apresentam risco elevado de ruptura e sangramento digestivo volumoso.
• –Não há embolia esplênica (pois o leito acometido é venoso, e êmbolos esplênicos teriam origem arterial), tampouco isquemia hepática (o fígado mantém aporte arterial e mesentérico) ou trombose mesentérica decorrente desse achado isolado.

Por que acontece

A veia esplênica corre intimamente aderida à face posterior do corpo e cauda do pâncreas. A inflamação peripancreática local e o contato com enzimas ativadas causam lesão endotelial e tromboflebite local, ocluindo o lúmen venoso e forçando a formação de circulação colateral hipertensiva no fundo gástrico.

Conduta

• –Diagnóstico incidental/assintomático: vigilância clínica; anticoagulação em fase aguda pode ser considerada em casos selecionados para tentar recanalização, mas a cirurgia de rotina não é indicada de forma profilática.
• –Paciente com hemorragia digestiva ativa por varizes gástricas secundárias à trombose de veia esplênica: o tratamento curativo e padrão-ouro é a esplenectomia, pois elimina o influxo esplênico de alta pressão sobre as veias gástricas curtas.
• –O que NÃO fazer: TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático) é ineficaz aqui, pois a pressão na veia porta e nos sinusoides hepáticos é absolutamente normal — a hipertensão é restrita ao território esquerdo/segmentar.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando complicações vasculares da pancreatite (aguda ou crônica) com a formação de varizes e sua resolução cirúrgica.

• –Trombose de veia porta: gera hipertensão portal generalizada, com varizes de esôfago e ascite; na trombose de veia esplênica, a hipertensão é segmentar (varizes gástricas isoladas de fundo, sem ascite e sem hipertensão no leito mesentérico/esofágico).
• –Pseudoaneurisma de artéria esplênica: também causa hemorragia digestiva (frequentemente via ducto pancreático — hemosuccus pancreaticus), mas o discriminador é a lesão arterial vascular focal com fluxo pulsátil na imagem, e o tratamento primário é a angiembolização, não a esplenectomia isolada.