O que decide a resposta

"Espessamento miometrial assimétrico em parede posterior com áreas de sombras acústicas e pequenas áreas anecoicas subendometriais" associado a dismenorreia e fluxo volumoso fecha o diagnóstico ultrassonográfico de adenomiose. O fato de nossa paciente ser "33 anos, G0P0, hipertensa" decide a conduta: ela é nuligesta (indicação de tratamento clínico inicial e preservação uterina) e tem contraindicação ao uso de estrogênio pela hipertensão, tornando o SIU de levonorgestrel a escolha de primeira linha.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher jovem no menacme com a tríade clássica da adenomiose: sangramento uterino anormal (fluxo aumentado com coágulos), dismenorreia secundária importante e achados ultrassonográficos patognomônicos (assimetria de paredes, estrias/sombreamento miometrial em leque e microcistos subendometriais).

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Leiomiomatose uterina: também causa sangramento e aumento uterino, mas na ultrassonografia visualizam-se nódulos circunscritos, hipoecogênicos e com pseudocápsula, e não um espessamento miometrial difuso/assimétrico mal delimitado.
• –Endometriose: embora compartilhe a dismenorreia e a dor pélvica crônica, a endometriose isolada não justifica o sangramento menstrual volumoso intrauterino nem a alteração difusa do miométrio.
• –Pólipo ou hiperplasia endometrial: causariam espessamento da linha endometrial focal ou difuso, sem acometimento direto do miométrio com sombras acústicas.

Definido o diagnóstico de adenomiose, a decisão terapêutica considera idade (33 anos), paridade (G0P0) e comorbidades (hipertensão arterial):

1. A histerectomia é o tratamento definitivo, mas é excessiva como primeira abordagem em mulher jovem nuligesta que não falhou ao tratamento clínico.

2. Contraceptivos combinados (como o adesivo transdérmico) contêm etinilestradiol e são contraindicados pelo risco cardiovascular associado à hipertensão.

3. O SIU de levonorgestrel age diretamente no endométrio e miométrio adjacente, reduz a perda sanguínea em mais de 80%, alivia a dor e é seguro na paciente hipertensa.

Por que acontece

A adenomiose decorre da invasão de glândulas e estroma endometriais funcionais na intimidade do miométrio, gerando hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares lisas vizinhas (o espessamento assimétrico). O progestagênio liberado localmente pelo SIU-LNG provoca atrofia glandular e decidualização intensa do endométrio ectópico e eutópico, suprimindo o sangramento e a síntese local de prostaglandinas responsáveis pela cólica.

Conduta

O padrão-ouro inicial para controle sintomático da adenomiose com preservação do útero (Febrasgo / ACOG) é o SIU de levonorgestrel (52 mg). Opções alternativas incluem progestagênios orais contínuos (como o dienogeste 2 mg/dia).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar contracepção hormonal combinada (adesivo, anel ou pílula combinada) para pacientes com hipertensão arterial sistêmica, devido à elevação da pressão arterial e aumento do risco tromboembólico arterial.
• –Não indicar análogos do GnRH em monoterapia por tempo prolongado (como 3 anos), pelo risco inaceitável de perda de massa óssea e sintomas climatéricos graves.
• –Não indicar histerectomia como primeiro passo em mulher nuligesta sem antes tentar a terapia medicamentosa.

Como isso cai nas provas

A adenomiose costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial de sangramento uterino anormal ou na escolha da terapia hormonal guiada pelas comorbidades da paciente.

• –Adenomiose vs Miomatose uterina: o discriminador ultrassonográfico é a presença de nódulo circunscrito com pseudocápsula no mioma, contra espessamento assimétrico heterogêneo e cistos anecoicos subendometriais na adenomiose.
• –Adenomiose vs Endometriose: o discriminador clínico é o padrão do fluxo — a adenomiose cursa com aumento expressivo do volume menstrual (menorragia), enquanto a endometriose cursa classicamente com dor (dismenorreia, dispareunia de profundidade, disquezia) sem aumento do fluxo menstrual intrauterino.
• –Escolha hormonal em hipertensas: a presença de hipertensão arterial contraindica o componente estrogênico (Critérios de Elegibilidade da OMS), exigindo métodos exclusivamente progestagênicos (como o SIU-LNG).