Mulher, 85 anos, com queixa de bola na vagina. Ao exame físico, apresenta prolapso uterino estadio 4. Paciente hipertensa e diabética em uso de insulina e não deseja procedimento cirúrgico. Qual melhor opção terapêutica?
O pessário vaginal é a primeira linha de tratamento conservador para prolapso de órgãos pélvicos sintomático em pacientes que recusam cirurgia ou apresentam contraindicação clínica ao procedimento cirúrgico.
Embora a histerectomia total vaginal com fixação de cúpula seja uma abordagem cirúrgica clássica para o prolapso uterino avançado, o enunciado cita explicitamente que a paciente não deseja intervenção cirúrgica.
A fisioterapia do assoalho pélvico tem excelente indicação para prolapsos leves a moderados (estádios 1 e 2) e alívio de sintomas de incontinência, mas é insuficiente para sustentar ou reposicionar uma eversão genital completa (estádio 4).
Além de se tratar de uma intervenção cirúrgica recusada pela paciente, as colpoplastias isoladas corrigem apenas defeitos de parede vaginal anterior/posterior, sem tratar o defeito apical (prolapso uterino estádio 4).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Prolapso de Órgãos Pélvicos
O que decide a resposta
"Apresenta prolapso uterino estadio 4" e "não deseja procedimento cirúrgico". A recusa formal da paciente a qualquer intervenção invasiva — somada à idade de 85 anos e às comorbidades clínicas — define o tratamento conservador mecânico com pessário vaginal como a conduta padrão-ouro de escolha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta prolapso genital avançado (estádio 4 pelo sistema POP-Q, que representa a eversão completa dos órgãos pélvicos). O manejo de prolapso sintomático se divide em cirúrgico e conservador.
Como a paciente manifestou explicitamente que não quer cirurgia, todas as vias operatórias estão descartadas de imediato. Restam as opções conservadoras: o treinamento muscular do assoalho pélvico e o dispositivo mecânico (pessário). A fisioterapia não tem capacidade de sustentar ou reduzir uma eversão anatômica total (estádio 4), tornando o pessário vaginal a única terapêutica conservadora resolutiva para os sintomas e para a protrusão.
Por que acontece
No estádio 4, ocorre a ruptura/falha grave de todos os eixos de sustentação (ligamentos cardinais e uterossacros) e de suspensão (músculo elevador do ânus e fáscia endopélvica). O pessário vaginal atua de forma mecânica ocupando o espaço vaginal e rebatendo o ápice prolapsado para o interior da pelve, aliviando a sensação de corpo estranho e as queixas urinárias/intestinais associadas.
Conduta
Diretrizes da FEBRASGO e do ACOG (2024) para prolapso de órgãos pélvicos:
- –Pacientes sintomáticas que recusam cirurgia ou com risco cirúrgico proibitivo: indicação de pessário vaginal (modelos de suporte como anel com suporte, ou de preenchimento como o pessário de Gellhorn, muito útil em estádio 4).
- –O que NÃO fazer: indicar cirurgia contra a vontade da paciente ou prescrever fisioterapia isolada com promessa de cura anatômica em prolapsos estádio 4.
Como isso cai nas provas
- –Prolapso avançado com recusa ou contraindicação cirúrgica: a resposta é pessário vaginal.
- –Prolapso estádio 4 em paciente que ACEITA cirurgia mas NÃO tem mais coito ativo: confunde-se com colpocleise (cirurgia obliterativa de Le Fort, rápida e de baixo risco). Discriminador: a paciente precisa aceitar operar; se recusar cirurgia, o caminho é pessário.
- –Prolapso leve/moderado (estádios 1 ou 2) sintomático: confunde-se com indicação cirúrgica precoce. Discriminador: em estádios iniciais, a fisioterapia do assoalho pélvico é a primeira linha conservadora.
Para memorizar
- –Prolapso sintomático + recusa de cirurgia = Pessário vaginal
- –Estadio 4 (eversão completa) = fisioterapia isolada NÃO restaura a anatomia
- –Paciente idosa, comorbidades, sem vida sexual ativa que ACEITA operar = Cirurgia obliterativa (Colpocleise)
- –Paciente com vida sexual ativa que ACEITA operar = Cirurgia reconstrutiva (ex.: Histerectomia vaginal + fixação ao ligamento sacroespinhoso)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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