Mulher, 45 anos, obesa, com queixa de perda de urina ao tossir, espirrar e ao caminhar. Realizou estudo urodinâmico que observou detrusor estável e pressão de perda à manobra de Valsalva de 42cmH2O. Qual a melhor opção terapêutica para tratamento da incontinência urinária?
Agentes de preenchimento periuretral (bulking) são reservados como opção secundária para pacientes idosas com alto risco cirúrgico ou após falhas cirúrgicas prévias, e não como primeira escolha para uma paciente de 45 anos.
A colpossuspensão retropúbica (cirurgia de Burch) é classicamente indicada para IUE por hipermobilidade do colo vesical (PPE > 90 cmH₂O), apresentando taxas de cura inferiores no defeito esfincteriano intrínseco (PPE < 60 cmH₂O).
O sling de uretra média por via retropúbica é o tratamento padrão-ouro para IUE associada a defeito esfincteriano intrínseco (definido pela PPE < 60 cmH₂O no estudo urodinâmico).
A colpoperineoplastia destina-se à correção anatômica de distopias genitais (prolapsos de parede vaginal posterior e roturas perineais), não corrigindo a incompetência esfincteriana uretral.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Detrusor estável e pressão de perda à manobra de Valsalva de 42cmH2O." A conta é direta: 42 cmH₂O fica abaixo do limiar de 60 cmH₂O, o que classifica a incontinência urinária de esforço como defeito esfincteriano intrínseco. Para esse perfil urodinâmico, a cirurgia de escolha com melhor taxa de cura é o sling de uretra média por via retropúbica.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta incontinência urinária aos esforços pura (perda ao tossir, espirrar e caminhar). O estudo urodinâmico confirmou o diagnóstico ao demonstrar:
- –Detrusor estável: afasta contrações involuntárias do detrusor (hiperatividade detrusora / urgência mista).
- –Pressão de perda ao esforço (PPE ou VLPP):
- –PPE > 90 cmH₂O: hipermobilidade do colo vesical.
- –PPE entre 60 e 90 cmH₂O: zona indeterminada / mista.
- –PPE < 60 cmH₂O: defeito esfincteriano intrínseco (DEI).
Como a paciente tem DEI grave (42 cmH₂O), a técnica cirúrgica deve garantir forte vetor de suporte uretral. O sling retropúbico apresenta taxas de sucesso significativamente superiores às técnicas transobturatórias e às colpossuspensões para esse subgrupo.
Por que acontece
No defeito esfincteriano intrínseco, a uretra perde sua coaptação mucosa e seu tônus vascular/muscular, perdendo urina mesmo com elevações mínimas da pressão intra-abdominal (< 60 cmH₂O). A fita de polipropileno posicionada pelo espaço retropúbico forma um anteparo com vetor de compressão em "U" mais acentuado contra o osso púbico durante o esforço, impedindo o escape.
Conduta
O padrão-ouro cirúrgico é o sling de uretra média sintético por via retropúbica (Tension-free Vaginal Tape - TVT), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da Associação Americana de Urologia (AUA). O que NÃO fazer: não indicar sling transobturatório (TOT) nem cirurgia de Burch como primeira linha diante de PPE < 60 cmH₂O, devido ao maior risco de falha terapêutica no defeito esfincteriano intrínseco.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de interpretação do estudo urodinâmico para escolha da técnica cirúrgica. As confusões habituais são:
- –Hipermobilidade do colo vesical: PPE > 90 cmH₂O, permitindo sling retropúbico, transobturatório ou colpossuspensão de Burch.
- –Defeito esfincteriano intrínseco: PPE < 60 cmH₂O, exigindo especificamente sling retropúbico.
- –Prolapso de órgãos pélvicos associado: a colpoperineoplastia trata prolapso posterior/períneo, não tratando o mecanismo de incontinência urinária.
Para memorizar
- –Perda ao esforço + detrusor estável = Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
- –PPE / VLPP < 60 cmH₂O = Defeito esfincteriano intrínseco → Sling retropúbico
- –PPE / VLPP > 90 cmH₂O = Hipermobilidade do colo vesical → Sling retropúbico, transobturatório ou Burch
- –Sling transobturatório tem menor eficácia em PPE < 60 cmH₂O
- –Agentes de preenchimento uretral (bulking) são opções de exceção (recidivas graves ou alto risco cirúrgico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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