Mulher, multípara de 65 anos, com menopausa aos 50 anos, assintomática desde então. Sem comorbidades. Realiza exames ginecológicos regulares sem alterações. Apresenta sangramento uterino anormal há 3 dias em pequena quantidade de aspecto descrito como em borra de café. Nega dores abdominais ou quaisquer outras queixas. Assinale a assertiva correta quanto ao diagnóstico mais provável para este caso de sangramento uterino anormal.
A neoplasia intraepitelial endometrial (hiperplasia atípica) é uma lesão pré-maligna associada ao estímulo estrogênico sem oposição de progesterona (como em obesas ou anovuladoras crônicas), sendo bem menos frequente que a atrofia.
As lesões pré-neoplásicas do colo uterino (NIC) costumam ser assintomáticas ou cursar com sangramento de contato (após relação sexual), além de a paciente apresentar exames de rastreio citopatológico regulares e sem alterações.
O adenocarcinoma de endométrio é a neoplasia maligna que obrigatoriamente deve ser descartada na pós-menopausa, mas é responsável por apenas cerca de 10% dos casos de sangramento, ficando atrás da atrofia em probabilidade.
A atrofia endometrial é a principal causa de sangramento uterino anormal na pós-menopausa, correspondendo a mais da metade dos casos clínicos dessa faixa etária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Mulher, multípara de 65 anos, com menopausa aos 50 anos" apresentando "sangramento uterino anormal há 3 dias em pequena quantidade". Em toda mulher na pós-menopausa com sangramento genital, a atrofia endometrial (isolada ou associada à atrofia vaginal) é a causa etiológica mais frequente, respondendo por 60 a 80% dos casos.
Raciocínio clínico
Diante de um sangramento na pós-menopausa, o raciocínio tem dois pilares: a causa mais comum e a causa que não podemos deixar passar.
- –Atrofia endometrial: é o diagnóstico mais provável, decorrente do hipoestrogenismo prolongado (15 anos de menopausa) que torna o endométrio delgado e friável.
- –Adenocarcinoma de endométrio: é a neoplasia maligna ginecológica mais temida nesse contexto, mas responde por cerca de 10% dos casos. Deve ser sempre investigada e afastada, mas não é a mais provável.
- –Neoplasia intraepitelial endometrial (hiperplasia atípica): precede o adenocarcinoma e também é menos prevalente que a atrofia.
- –Neoplasia intraepitelial cervical (NIC): lesão pré-maligna de colo uterino, tipicamente assintomática ou com sangramento pós-coito (sinusorragia), e nossa paciente mantém exames de rastreio preventivo em dia e sem alterações.
Por que acontece
A privação estrogênica crônica pós-menopausa provoca adelgaçamento acentuado da mucosa endometrial. O endométrio atrófico torna-se friável, com vasos superficiais desprotegidos que se rompem espontaneamente sob mínimo atrito, gerando sangramento autolimitado e em pequena monta.
Conduta
O passo inicial de investigação (Febrasgo/ACOG) é a ultrassonografia transvaginal para avaliar a espessura endometrial:
- –Espessura endometrial ≤ 4 mm (sem terapia hormonal): padrão de atrofia, com valor preditivo negativo para câncer > 99%. Conduta: expectante e tranquilizar a paciente.
- –Espessura endometrial > 4 mm (ou > 8 mm sob terapia hormonal) ou sangramento persistente: prosseguir com biópsia endometrial (preferencialmente por histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida).
O que NÃO fazer: solicitar curetagem uterina às cegas como primeira escolha, pelo risco aumentado de perfuração uterina em endométrio atrófico e menor sensibilidade diagnóstica quando comparada à histeroscopia.
Como isso cai nas provas
- –Causa mais frequente vs. Conduta obrigatória: a causa mais prevalente de sangramento pós-menopausa é a atrofia endometrial, mas a conduta mandatória inicial é investigar para excluir neoplasia endometrial.
- –Ponto de corte ultrassonográfico: o discriminador clássico para indicar biópsia é o eco endometrial > 4 mm em mulheres sem reposição hormonal (e > 8 mm em uso de terapia hormonal).
- –Pólipo endometrial vs. Atrofia: o pólipo é a segunda causa benigna mais comum; o discriminador é a presença de espessamento focal ou imagem hiperecogênica com pedículo vascular ao Doppler.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa: a causa MAIS COMUM é atrofia endometrial (60-80%)
- –A principal causa a EXCLUIR é câncer de endométrio (~10%)
- –Exame inicial: ultrassonografia transvaginal
- –Ponto de corte sem TRH: espessura ≤ 4 mm = atrofia / baixo risco; > 4 mm = indicar biópsia (padrão-ouro: histeroscopia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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