Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com história de sangramento uterino de 9 dias de duração, com intervalo cíclico mensal regular e de grande volume que extravasa do absorvente, desde última cesárea ha 8 anos. Associado quadro de cólicas incapacitantes em baixo ventre, progressiva, que intensifica nos primeiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere anemia crônica e fraqueza. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal que excluiu a possibilidade de leiomiomas e mostrou um útero aparentemente normal. Assinale a assertiva correta que corresponde à causa mais provável do sangramento uterino anormal.
A endometrite crônica manifesta-se por sangramento uterino irregular, secreção vaginal anormal e desconforto pélvico contínuo, não explicando um quadro cíclico de menorragia e dismenorreia intensa com 8 anos de evolução.
A presença de dismenorreia progressiva e menorragia em paciente multípara com cesáreas anteriores, mantendo ciclos regulares e sem miomas na ultrassonografia, é o quadro clássico de adenomiose.
As coagulopatias tipicamente manifestam-se desde a menarca com sangramento menstrual excessivo e história de outros sangramentos (gengivorragia, hematomas), e não com início tardio após a última cesárea associado a cólicas incapacitantes.
O sangramento por anovulação crônica decorre da proliferação endometrial contínua sem oposição de progesterona, resultando em ciclos menstruais irregulares, de intervalos variáveis e imprevisíveis, o que contraria o padrão cíclico regular descrito no caso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Três cesáreas prévias, com história de sangramento uterino de 9 dias de duração, com intervalo cíclico mensal regular e de grande volume [...] Associado quadro de cólicas incapacitantes em baixo ventre, progressiva". A associação de sangramento uterino aumentado (menorragia) com dismenorreia secundária progressiva em paciente com antecedente de manipulação uterina (cesáreas) e ultrassom sem miomas define a principal hipótese de adenomiose (letra B da classificação PALM-COEIN).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal regular em volume e duração aumentados, acompanhado de dismenorreia intensa e progressiva iniciada após cirurgia uterina.
No diagnóstico diferencial:
- –Anovulação crônica é descartada pelo padrão: os ciclos aqui são rigorosamente regulares e mensais, enquanto o sangramento anovulatório é tipicamente irregular, infrequente ou errático.
- –Coagulopatia (ex.: doença de von Willebrand) costuma manifestar sangramento intenso desde a menarca e não inicia subitamente após procedimentos obstétricos aos 27 anos.
- –Endometrite crônica pode causar sangramento intermenstrual e dor pélvica vaga, mas não produz o padrão clássico de dismenorreia cíclica progressiva associada a menorragia grave por 8 anos.
- –Miomatose uterina foi expressamente excluída pela ultrassonografia. Resta a adenomiose, que pode ter achados ultrassonográficos discretos ou falso-negativos em exames não dedicados.
Por que acontece
A agressão cirúrgica prévia (cesáreas) rompe a zona juncional endomiometrial, permitindo a invaginação de glândulas e estroma endometriais para o interior do miométrio. O sangramento cíclico dessas ilhotas ectópicas gera inflamação local, aumento de prostaglandinas (provocando dismenorreia intensa) e prejudica a contratilidade miometrial hemostática (gerando menorragia).
Conduta
A confirmação diagnóstica padrão-ouro por imagem é a ressonância magnética de pelve ou ultrassonografia transvaginal especializada, avaliando o espessamento da zona juncional (≥ 12 mm).
O tratamento clínico de primeira linha para controle sintomático inclui o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) ou progestagênios contínuos, associados a AINEs no fluxo. Para pacientes com prole constituída e refratárias ao tratamento clínico, a conduta definitiva é a histerectomia. Não realizar curetagem uterina isolada, pois não trata a afecção miometrial e pode piorar a dor.
Como isso cai nas provas
A adenomiose costuma aparecer como diagnóstico diferencial de sangramento uterino anormal dentro da classificação PALM-COEIN. As principais confusões são:
- –Miomatose uterina: também causa menorragia e aumento uterino, mas o discriminador é a imagem (nódulos circunscritos no miométrio) e menor intensidade de dismenorreia quando comparada à adenomiose.
- –Sangramento anovulatório (PALM-COEIN: "O"): discriminado pela ciclicidade; anovulação gera ciclos irregulares (oligomenorreia/sangramento errático), enquanto a adenomiose mantém a ciclicidade regular ovulatória com fluxo aumentado.
- –Endometriose: compartilha a dismenorreia intensa e dor pélvica crônica, mas a adenomiose tem como discriminador a presença marcante de sangramento uterino de grande volume (menorragia).
Para memorizar
- –Tríade clássica: multípara/cirurgia uterina prévia + menorragia + dismenorreia secundária progressiva
- –Classificação: letra A do mnemônico estrutural PALM-COEIN
- –Ciclos menstruais mantêm-se regulares (diferente da anovulação)
- –Padrão de imagem: zona juncional endomiometrial ≥ 12 mm na RM
- –Tratamento clínico preferencial: SIU de levonorgestrel; definitivo: histerectomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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