O que decide a resposta

"Dor e espessamento bilateral em ligamentos úterossacrais e nodularidade dolorosa em fundo de saco vaginal", somados a "ovários aumentados de volume bilaterais, imóveis, centralizados e posteriorizados" (kissing ovaries). O quadro clínico dos "4 Ds" (dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica e dificuldade para engravidar) associado ao toque vaginal com nodularidade retrocervical e à fixação ovariana sela o diagnóstico de endometriose profunda.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a tétrade clássica da endometriose: dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica e infertilidade primária (com fator masculino já excluído por espermograma normal).

Ao exame físico ginecológico, o espessamento de ligamentos uterossacrais e o nódulo no fundo de saco posterior são altamente específicos para lesões infiltrativas profundas (invasão peritoneal > 5 mm).

Na ultrassonografia transvaginal, ovários medializados, aderidos entre si no fundo de saco de Douglas e com mobilidade reduzida caracterizam o sinal dos "ovários que se beijam" (kissing ovaries), marcador indireto de endometriose pélvica grave e aderências densas.

• –A Falência Ovariana Prematura (FOP) cursa com amenorreia/oligomenorreia e sintomas climatéricos, incompatíveis com ciclos regulares.
• –A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) causa oligomenorreia/amenorreia e anovulação, e não dor pélvica progressiva ou nodularidade retrocervical.
• –A sequela de DIP pode gerar hidrossalpinge e aderências, mas não produz nódulos infiltrativos em ligamentos uterossacrais e fundo de saco.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico infiltra o peritônio e as estruturas subperitoneais além de 5 mm de profundidade. Os micro-sangramentos cíclicos locais desencadeiam uma reação inflamatória crônica com fibrose exuberante, retraindo os tecidos adjacentes e tracionando ambos os ovários para a linha média retrocervical, além de acometer diretamente as terminações nervosas pélvicas (causando dispareunia e dor crônica).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e ESHRE (2022), o mapeamento anatômico completo deve ser realizado com ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve, operados por examinadores especializados.

Para a infertilidade em contexto de endometriose avançada com distorção anatômica severa, as opções consistem em videolaparoscopia cirúrgica para ressecção das lesões e lise de aderências ou direcionamento para reprodução assistida (FIV), a depender da idade da paciente, reserva ovariana (hormônio antimülleriano) e tempo de infertilidade. Não utilizar análogos de GnRH ou progestagênios isolados com o objetivo de obter gravidez durante o uso, pois o bloqueio anovulatório impede a concepção.

Como isso cai nas provas

Endometriose profunda costuma cair como diagnóstico direto baseado no exame físico ou em achados típicos de imagem. Confusões recorrentes:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com infertilidade e ovários aumentados à ultrassonografia, mas o discriminador é a irregularidade menstrual (oligomenorreia/amenorreia) e hiperandrogenismo, enquanto a endometriose preserva ciclos ovulatórios regulares com dor intensa.
• –Sequela de Doença Inflamatória Pélvica (DIP): pode cursar com dor pélvica e aderências anexiais, mas o discriminador é a história prévia de cervicite/salpingite aguda e a ausência de nodulações endometrióticas palpáveis no fundo de saco posterior.