Mulher de 30 anos, nuligesta, comparece ao setor de emergência do hospital com quadro de atraso menstrual de dois meses, dor abdominal difusa, tontura e sangramento vaginal discreto. Ao exame, nota-se palidez cutâneomucosa, sudorese, PA: 90 x 50 mmHg, FC: 140bpm, abdome doloroso à descompressão brusca, principalmente em fossa ilíaca direita. Toque vaginal com abaulamento e dor em fundo de saco posterior. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal não visualiza imagem de saco gestacional intrauterino e vê imagem anexial sugestiva de prenhez ectópica íntegra < 4 cm. Dosagem de ß-hCG = 2.500 UI/L. Hemogobina=7,0mg/dL e Hematócrito= 25%. Assinale a assertiva correta quanto à conduta mais adequada deste caso.
A paciente apresenta sinais inequívocos de abdome agudo hemorrágico e choque hipovolêmico (PA 90 × 50 mmHg, FC 140 bpm, dor com descompressão brusca e sinal de Proust positivo), tornando a abordagem cirúrgica de urgência obrigatória.
O tratamento clínico com metotrexato em dose única exige estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de rotura/hemoperitônio e integridade peritoneal, condições ausentes nesta paciente.
A conduta expectante é restrita a casos selecionados de pacientes assintomáticas, hemodinamicamente estáveis e com títulos baixos e decrescentes de ß-hCG.
O esquema de doses múltiplas de metotrexato com resgate de ácido folínico também é uma modalidade de tratamento clínico e compartilha as mesmas contraindicações formaicas diante de instabilidade hemodinâmica e peritonite.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"PA: 90 x 50 mmHg, FC: 140bpm, abdome doloroso à descompressão brusca, principalmente em fossa ilíaca direita. Toque vaginal com abaulamento e dor em fundo de saco posterior." A presença de instabilidade hemodinâmica associada a sinais de peritonite e abaulamento de fundo de saco (Grito de Douglas / Sinal de Proust, indicando hemoperitônio) contraindica de imediato o tratamento clínico e impõe intervenção cirúrgica de urgência.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem atraso menstrual, ß-hCG positivo e útero vazio ao ultrassom, confirmando gravidez ectópica.
Embora o laudo ultrassonográfico descreva massa < 4 cm (o que isoladamente faria pensar em metotrexato), a clínica é soberana: ela está em choque hipovolêmico inicial/descompensando (taquicardia grave com FC de 140 bpm, hipotensão com PA de 90 × 50 mmHg, queda de hemoglobina para 7,0 g/dL) e com abdome agudo hemorrágico.
- –O tratamento expectante é eliminado porque exige paciente assintomática com ß-hCG em declínio.
- –O tratamento medicamentoso com metotrexato (dose única ou múltipla) é formalmente contraindicado diante de instabilidade clínica, dor intensa ou suspeita de rotura/hemoperitônio.
- –A conduta restante e correta é a abordagem cirúrgica imediata.
Por que acontece
A implantação trofoblástica ectópica (geralmente tubária) invade a parede vascular local, culminando em microrroturas ou rotura franca da trompa. O sangue livre acumula-se no ponto mais declive da pelve (fundo de saco de Douglas), gerando abaulamento e dor lancinante ao toque vaginal, além de peritonite e choque hemorrágico.
Conduta
Cirurgia de urgência (salpingectomia ou salpingostomia). A via laparoscópica é preferencial caso a equipe tenha experiência e a paciente responda à ressuscitação volêmica inicial; na instabilidade refratária extrema, a laparotomia mediana é mandatória. Conforme o protocolo do Ministério da Saúde / FEBRASGO, o tratamento clínico com Metotrexato (50 mg/m² IM) é reservado exclusivamente para pacientes com estabilidade hemodinâmica, massa ectópica < 3,5–4,0 cm, ß-hCG < 5.000 UI/L e ausência de BCF embrionário. NUNCA administrar metotrexato em vigência de dor aguda intensa ou peritonite.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente com foco na seleção do tratamento:
- –Gravidez Ectópica Estável vs. Rota com Choque: o discriminador absoluto é a estabilidade hemodinâmica e ausência de peritonite. Se houver hipotensão, taquicardia ou descompressão brusca dolorosa, o tratamento é cirúrgico, independentemente do valor do ß-hCG ou do tamanho da massa.
- –Gravidez Ectópica vs. Abortamento Incompleto: ambos sangram no primeiro trimestre, mas no abortamento o colo uterino costuma estar dilatado e visualizam-se restos ovulares intrauterinos ao ultrassom, enquanto na ectópica o endométrio está vazio (ou com pseudossaco) e o colo impérvio.
Para memorizar
- –Instabilidade hemodinâmica ou abdome agudo = cirurgia de urgência
- –Sinal de Proust (abaulamento/dor no fundo de saco) = hemoperitônio
- –Critérios para Metotrexato: estabilidade clínica + massa < 3,5–4,0 cm + ß-hCG < 5.000 UI/L + BCF ausente
- –Conduta expectante: paciente assintomática + ß-hCG baixo (< 1.000–2.000 UI/L) e em declínio espontâneo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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