Mulher 30 anos, solteira, procura atendimento devido a queixa de conteúdo vaginal abundante com odor fétido há cerca de 5 dias. Relata novo parceiro há cerca de 2 meses, em uso de contraceptivo combinado oral. Nega outras queixas clínicas, como alterações menstruais ou disúria. Ao exame: Vulva sem alterações. Ao exame especular: conteúdo fluido algo bolhoso em moderada quantidade, de odor fétido. Colpite ausente. Colo com muco opaco, sem alterações. Teste de pH= 4,8 Resultado de bacterioscopia por Gram: Células escamosas +++ Leucócitos ++ Microbiota constituída por: Bacilos curtos Gram-negativos, cocobacilos Gram variáveis e cocos Gram-positivos. Escore de Nugent= 8. Qual tratamento é mais adequado nesta situação?
A azitromicina em dose única é opção para o tratamento de cervicite por Chlamydia trachomatis, não cobrindo a flora anaeróbia responsável pela vaginose bacteriana.
O metronidazol por via oral na dose de 500 mg a cada 12 horas por 7 dias é o esquema clássico de primeira escolha recomendado pelas diretrizes nacionais e internacionais para vaginose bacteriana.
O fluconazol é um antifúngico indicado para candidíase vulvovaginal, que foi afastada pelo pH elevado (4,8) e pelo escore de Nugent compatível com vaginose. Além disso, a posologia tópica do metronidazol em gel é por 5 noites, não 7 dias.
Este esquema associa cobertura empírica para infecção gonocócica (ceftriaxona), clamídia (azitromicina) e anaeróbios, sendo excessivo para uma vaginose isolada e sem evidência clínica de cervicite ou DIP.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Escore de Nugent= 8." A bacterioscopia com escore de Nugent ≥ 7 é o padrão-ouro laboratorial que fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana, confirmando o quadro de corrimento fluido, pH 4,8 (elevado) e odor fétido.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta queixa de corrimento vaginal com odor desagradável e pH vaginal alcalinizado (> 4,5). O escore de Nugent quantifica as bactérias no Gram da secreção vaginal (atribui pontos pela redução de Lactobacillus e pelo aumento de Gardnerella/Bacteroides e bacilos curvos Mobiluncus):
- –Nugent 0 a 3: microbiota normal (predomínio de lactobacilos);
- –Nugent 4 a 6: microbiota intermediária;
- –Nugent 7 a 10: vaginose bacteriana.
No diagnóstico diferencial:
- –A tricomoníase também cursa com corrimento bolhoso e pH > 4,5, mas é uma infecção sexualmente transmissível clássica com intensa resposta inflamatória (leucocitose maciça, colpite focal "em framboesa"), ausente nesta paciente ("colpite ausente");
- –A candidíase tem pH tipicamente ácido (< 4,5), prurido marcante e corrimento grumoso;
- –As cervicites cursam com colo friável e secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo do colo, que aqui se encontra sem alterações.
Por que acontece
A vaginose bacteriana decorre da perda dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio (H₂O₂), permitindo a proliferação excessiva de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.). O metabolismo desses anaeróbios degrada proteínas em aminas voláteis (como cadaverina e putrescina), responsáveis pelo odor fétido característico e pela elevação do pH vaginal.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022) e CDC:
- –Primeira linha: Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12h por 7 dias (ou Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites).
- –O que NÃO fazer: não se deve tratar o parceiro sexual rotineiramente na vaginose bacteriana, pois os ensaios clínicos não demonstram redução na taxa de recorrência da paciente (ao contrário da tricomoníase).
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado confrontando os achados da vaginose com os de outras vaginites e cervicites. Os principais discriminadores são:
- –Candidíase Vulvovaginal: pH vaginal < 4,5 (ácido) e presença de pseudo-hifas/esporos ao exame a fresco, com prurido intenso e corrimento em placas/grumos ("leite talhado").
- –Tricomoníase: pH > 4,5, protozoários móveis flagelados ao exame a fresco, colpite em framboesa (strawberry cervix) e necessidade imperativa de tratar o parceiro.
- –Cervicites: sangramento intermenstrual/pós-coital com exsudato purulento cervical ao exame especular, tratadas com foco em gonococo e clamídia (ceftriaxona + azitromicina/doxiciclina).
Para memorizar
- –Escore de Nugent ≥ 7 = vaginose bacteriana (padrão-ouro)
- –pH > 4,5 + odor fétido + ausência de colpite/inflamação intensa = vaginose bacteriana
- –Tratamento de escolha: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias
- –Parceiro sexual NÃO precisa ser tratado na vaginose bacteriana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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